经肝静脉主干入路行解剖性肝脏切除术临床效果及安全性

高峰畏，龚杰，雷泽华，吴泓，蒋康怡，谢青云

(1 乐山市人民医院，四川乐山614000；2 四川大学华西医院)

解剖性肝脏切除术是原发性肝癌的首选术式[1]。近年来，随着肝段切除技术手段不断革新，手术入路方法也趋于多样化。传统入路一般先分离肝脏周围韧带，间歇性阻断第一肝门，再实施肝段切除;手术操作相对繁琐，且不适用于有第一肝门压迫或粘连者。吴泓教授提出经肝圆韧带入路实施肝段切除虽适用于第一肝门压迫或粘连者，但不适用于右半肝或右后叶切除。为了更好地解决上述难题，我们进行了一系列探索，提出了沿肝静脉主干入路实施肝段切除的方法。2014年9月～2017年3月，我们采用沿肝静脉主干入路实施解剖性肝脏切除术41例，现分析其手术效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在乐山市人民医院行解剖性肝脏切除术的肝癌患者141例。所有患者符合《肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版)》[2]。纳入标准：①年龄18～85岁，性别不限；②能耐受解剖性肝脏切除术；③肝功能分级Child A级，机体功能评分(PS评分法)0分。排除标准：①有远处转移或巨大肿瘤侵犯邻近组织者；②合并肝癌破裂出血者；③有凝血功能障碍者；④不能耐受手术者。根据手术入路方式不同分为肝静脉入路组41例、传统入路组100例。肝静脉入路组男23例、女18例，年龄18～85(49.68±6.79)岁；传统入路组男63例、女37例，年龄36～84(52.35±3.21)岁。两组性别、年龄具有可比性。本研究经乐山市人民医院医学伦理委员会和科学技术委员批准，患者均知情同意。

1.2 手术入路方式 所有研究对象入组后完善相应术前检查和术前准备，择期在气管插管全身麻醉下行右上腹反“L”型切口入腹，实施解剖性肝脏切除术。传统入路组采用传统入路方式，肝静脉入路组采用沿肝静脉主干入路方式。按Couinaud分段法将肝脏划分为8段，各段手术切除方法大同小异，本研究仅以6、7段联合切除为例。传统入路组入路方式：入腹后，术中超声定位拟切除肝6、7段；游离肝周韧带及部分肝短血管；解剖第一肝门，分离出6、7段肝蒂并予以夹闭，至右后叶出现缺血线；沿缺血线以钳夹法依次离断肝实质，显露毗邻肝静脉属支，并沿属支向主干离断肝脏实质和脉管，肝断面直径>2 mm血管予以结扎止血、≤2 mm血管予以电凝止血；显露目标肝叶流出道静脉与肝静脉主干汇合部，予以结扎离断，切除肝6、7段，断面止血，逐层关腹。肝静脉入路组入路方式：入腹后，术中超声定位拟切除肝6、7段；游离肝周韧带及部分肝短血管；术中超声定位拟切除肝段毗邻肝静脉主干，按定位线以钳夹法依次离断肝实质，显露毗邻肝静脉主干，并沿肝静脉主干向远端离断肝脏实质和脉管，肝断面直径>2 mm血管予以结扎止血、≤2 mm血管予以电凝止血；显露目标肝段流出道静脉与肝静脉主干汇合部，予以结扎离断，显露并离断右后叶肝蒂；断面止血，逐层关腹。

1.3 观察指标 统计两组切除范围、手术时间、术中出血量、术中输血例数、术后并发症(如腹腔出血、胆漏、低蛋白血症、肝功能衰竭)及围术期死亡例数。

2 结果

肝静脉入路组切除涉及肝Ⅰ～Ⅷ段分别有5、13、13、13、14、12、15、22例次，传统入路组分别为7、29、30、28、38、38、23、22例次。肝静脉入路组与传统入路组手术时间分别为(250±73)、(230±81)min，术中出血量分别为(250±128)、(324±136)mL，术中输血例数分别为6、31例。两组手术时间比较P>0.05，术中出血量、术中输血例数比较P均<0.05。两组术后各出现低蛋白血症2例，经对症支持治疗后康复出院；传统入路组出现肝功能衰竭1例，转入上级医院行人工肝治疗后康复出院；两组术后均未出现腹腔出血、胆漏等。肝静脉入路组术后并发症发生率为4.88%(2/41)，传统入路组为3.00%(3/100)，两组比较P>0.05。两组围术期均无死亡病例。

3 讨论

解剖性肝脏切除术的手术要点之一为显露肝脏切面的标志血管。除部分肝段(如Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ段)无需显露肝脏切面标志性肝静脉外，其余解剖性肝段(如Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ段)、肝叶、半肝切除均要求显露相应的标志性血管结构[3～6]。有研究发现，肝段毗邻的肝静脉也是肝叶或肝段边界的精确标志之一[7,8]。基于肝静脉作为肝段精确标志的解剖基础，本研究进行了一系列探索，提出沿肝静脉主干入路实施解剖性肝脏切除术的方法。

经肝静脉主干入路是指先通过术中超声定位目标肝段的毗邻肝静脉主干，再沿主干向分支方向离断肝实质的入路方式。该入路方式的技术要点：①术前根据影像学检查对病灶位置、毗邻关系进行全面评估[9，10]，制定手术方案和备选手术方案；②常规运用术中超声对病灶和肝内管道的肝脏表面进行投影点标记，保证目标点在投影点的垂直切线上，尤其注意血管解剖变异对肝脏手术的影响[11]；③完全或间断阻断目标肝段入肝血流，以钳夹法、超吸刀、水刀等方法沿肝静脉主干投影标记点垂直切线进入肝脏实质，避免使用电刀、超声刀、射频等，降低肝静脉前壁损伤造成的难控大出血风险；显露出肝静脉主干前壁后，可换用其他方法进行肝脏切除，对肝静脉主干上的细小分支(直径<1 mm)要更加小心，以电刀、超声刀等远离主干侧凝断即可；如果不幸离断，可通过降低中心静脉压(4～6 cmH2O)、抬高出血点、轻压出血点等方法控制，再以6-0 Prolene线缝合止血；对于肝静脉上的一些小筛孔也可用同样方法处理，而微小筛孔仅需要纱布轻压止血即可；④离断剩余肝实质后缝扎离断目标肝段肝蒂，切下目标肝段[12～14]。解剖性肝脏切除术中出血的主要原因是难以控制的肝静脉损伤，大部分术者认为远离静脉就能降低出血风险[15]。本研究团队在手术中发现，肝静脉主干位置固定，变异较少，从肝静脉主干入路，准确判断肝静脉主干走形能预防肝静脉出血。本研究团队经反复尝试后证实，沿目标肝段毗邻肝静脉主干入路进行肝实质离断不但能达到解剖性肝脏切除的目的，而且能降低术中不可控出血的发生风险，还能最大限度地保留剩余肝脏血液流出道;对于适合行解剖性肝脏切除术者均可考虑沿肝静脉主干入路进行手术。本研究两组均顺利完成解剖性肝脏切除术，手术时间比较差异无统计学意义，但肝静脉入路组术中出血量、术中输血例数均较传统入路组明显减少；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义,均未出现术后腹腔内大出血、腹腔内胆漏等并发症，围术期亦无死亡病例。进一步证实经肝静脉主干入路适用于肝叶或肝段的解剖性切除，术中发生不可控出血的风险较传统入路更小。

我们认为经肝静脉主干入路的优势在于：①可降低术中出血量、术中输血率；②适用于第一肝门压迫或粘连者；③术中不可控出血风险更小；④手术难度不大，较传统入路更为简单可行；⑤术中误断肝蒂的风险小：传统入路方式是先找到目标肝段肝蒂，通过阻断或染色标定切除区域，可能存在误差；而经肝静脉主干入路方式是先判断肿瘤在某一目标肝段，离断肝脏实质后再离断肝蒂，不会出现误断其他肝段肝蒂情况。

综上所述，经肝静脉主干入路行解剖性肝脏切除术安全可行，在降低术中出血量方面效果确切，特别适用于第一肝门压迫或粘连者。但对于第二肝门压迫或粘连及肝静脉明显迂曲扩张者不推荐采用本入路方法。

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