HBV相关性肝细胞癌治疗致HBV再激活的研究进展

辛梦，李岩

(山东大学附属千佛山医院，济南 250000)

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，临床上以肝细胞癌最多见。HBV感染是原发性肝癌的常见病因，约90%的肝癌患者有HBV感染[1]；HBV DNA复制水平、HBV感染状态对肝细胞癌的发生、复发、转移具有重要影响[2,3]。研究发现，HBV相关性肝细胞癌(以下称肝癌)患者肝切除术、系统化疗、肝动脉化疗栓塞(TACE)、放射治疗及射频消融(RFA)等治疗后均可发生HBV再激活[4～8]。HBV再激活可引起急性肝功能衰竭，肿瘤复发，甚至导致患者死亡[5]。本研究对HBV相关性肝细胞癌治疗后HBV再激活的研究进展进行综述。

1 HBV再激活的定义及发生现状

HBV再激活是指已经康复或非活动性HBV感染患者突然出现血清HBV DNA含量升高，常伴有肝炎活动，严重者造成肝衰竭，甚至导致患者因肝衰竭而死亡[9]。我国2015年慢性乙型肝炎防治指南指出：HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 lgU/mL，或基线HBV DNA阴性者由阴性转为阳性且≥100 U/mL，缺乏基线 HBV DNA者HBV DNA≥20 000 U/mL，即可定义为HBV再激活[10]。1975年Wands等[11]发现，骨髓增生和淋巴增殖性疾病患者化疗后HBsAg增加，并伴有肝损伤，这是最早关于HBV再激活的报道。HBV再激活一直缺乏统一的诊断标准，随着HBV DNA定量技术的广泛应用，HBV再激活已能通过测定HBV DNA来量化和监测。

HBV再激活可发生在肝癌治疗期间或整个疗程完成之后，有些可以发生延期性HBV再激活。Jang等[12]研究发现，HBsAg阳性的肝癌患者HBV再激活率为4%～67%，病死率高达18%； HBsAg阴性的肝癌患者HBV再激活非常罕见，但其发生暴发性肝炎的概率明显高于HBsAg阳性者。Hoofnagle等[13]依据再激活过程中病毒学特征和病理表现，将HBV再激活分为HBV复制增长期、肝损伤期和恢复期。HBV复制增长期主要发生于有创治疗期间，血清HBV DNA、HBeAg、HBsAg升高，HBV大量复制一般在治疗后24周最为明显；肝损伤期多发生在治疗后，与机体免疫功能恢复有关；HBV再激活恢复期的标志是肝损伤逐渐修复，HBV标志物降至基线水平或转为非活动性肝炎。有些患者可因HBV再激活发生致死性肝炎而不存在恢复期。由于手术、化疗、TACE及其他药物等应用本身即可引起患者肝功能的急性改变，临床上应仔细区分。典型HBV再激活患者HBV DNA载量的变化先于ALT升高数周之前发生，密切监测患者治疗后HBV DNA载量变化是早期发现HBV再激活、预防其相关性肝功能损害的重要保证[14]。

2 HBV再激活的机制

HBV再激活不仅可发生于有慢性HBV感染、HBsAg携带及隐匿性感染的恶性肿瘤患者，也可发生于既往有HBV感染(仅抗-HBc阳性)的肿瘤患者[15]。HBV复制水平和炎症反应程度主要取决于宿主的免疫状态，当机体因各种原因导致病毒与机体的免疫稳态被打破，则可能发生HBV再激活[16]。HBV再激活可以是自发的，也可因手术、介入、化疗等有创治疗引起。HBV再激活的机制尚不完全清楚，对于接受化疗或免疫抑制剂治疗及有创手术治疗的患者，目前比较公认的HBV再激活机制包括免疫抑制影响了机体对HBV复制的免疫控制；化疗药物在对HBV复制具有直接促进作用。研究发现，患者在细胞核内共价闭合环状DNA(cccDNA)持续存在的前提下，有创治疗措施可抑制患者的免疫状态[12]。cccDNA是HBV在肝内进行转录和复制的模板，可长期稳定存在于被感染细胞的肝细胞核内，当机体的免疫系统受损或免疫功能降低时，cccDNA作为原始复制模板引起HBV再激活[17]。因此，cccDNA被认为是HBV再激活的主要病毒学基础。机体免疫反应的强弱与HBV感染后患者临床表现的轻重和转归密切相关。因此，有学者提出了HBV再激活的免疫抑制机制，即系统化疗、放疗、TACE或肝切除术等治疗后免疫系统受到不同程度的抑制，机体控制HBV复制的免疫功能减弱，HBV大量活跃复制。化疗药物直接诱导严重的B细胞和T细胞的大量消耗[18]，同时通过过氧化物酶体增殖物受体γ共激活因子1α(PGC-1α)介导的氧化应激途径可导致HBV短期内大量复制，增加肝细胞的HBV感染范围[19]。HBV再激活后可感染正常肝细胞，表现为HBV DNA拷贝、HBeAg、HBV DNA多聚酶表达增加，有创治疗结束后随着免疫功能恢复，T细胞介导的细胞免疫效应快速清除被感染的肝细胞，表现为不同程度的肝功能受损，甚至肝衰竭。研究表明，免疫抑制期间血清HBsAg和HBV DNA水平显著增加，HBeAg大量释放，而免疫系统恢复后病毒复制明显减弱。老年肝细胞癌患者的免疫重建时间较长。HBV再激活的发生较年轻患者晚[20]。当前学者们一致认为，导致HBV再激活的根本原因是各种治疗导致的患者免疫功能下降；亦有学者认为IL-6、IL-10及IL-27等炎性细胞因子可能参与了HBV再激活[21]。

除了抑制免疫功能，某些抗肿瘤药物也可通过非免疫抑制机制促进HBV复制，如类固醇药物和蒽环类抗生素等。部分恶性肿瘤患者的HBV再激活先于化疗后的免疫抑制，多发生于化疗开始后的前2周，可能与细胞毒性药物扰乱细胞增殖周期，进而对HBV的复制产生影响有关。研究表明，吡柔比星、多柔比星等细胞毒性药物可将细胞增殖阻断于G2/M期，此时HBV复制增加[22]。已证实HBV基因组EcoRI限制酶切位点至下游735位点区域存在糖皮质激素应答元件，糖皮质激素类物质可通过HBV基因组中的糖皮质激素应答元件直接刺激病毒复制而增加HBV再激活的风险[20]。

3 HBV再激活的危险因素

研究发现，HBV DNA载量高、HBeAg阳性以及HBV基因组发生变异者更易发生HBV再激活[4]。B基因型与HBV再激活相关[23]，S基因的高度变异性与HBV再激活亦密切相关。S-HBsAg亲水环上的突变可以阻断体液免疫细胞识别 HBsAg[20]，HBV基本核心启动子变异可使前基因组RNA转录增强，病毒复制能力增加。治疗方式、治疗强度及患者是否同时接受抗病毒治疗等对肝细胞癌患者HBV再激活的影响不同。系统化疗HBV再激活率最高，可达50%[5]，放疗为25.7%[7]，TACE为24.2%[6]，手术切除为19.1%[24]，射频消融最低为8.3%[8]。

由于术中肝组织切除、麻醉、出血等刺激，以及手术后的应激反应，导致患者术后免疫力下降，HBV可能被激活[25]。研究表明，未抗病毒治疗、HBeAg阳性、HBV-DNA≥500 copies/mL是肝细胞癌患者术后HBV再激活的危险因素[24]。

术后HBV再激活与手术免疫抑制密切相关[4]。HBV高复制导致肝细胞增生活跃，反复快速增生导致肝细胞恶性转化，从而加重肝功能损害，增加术后复发率和病死率[26]。TACE具有阻断肿瘤供血和化疗药物治疗的双重作用，但TACE及化疗患者的免疫功能受到较严重抑制，机体内部免疫系统原有的平衡状态被打破[27,28]，HBV快速复制，导致HBV再激活。李静等[29]通过对TACE引起HBV再激活的相关因素进行单因素及多因素分析发现，术前AFP值、HBV DNA载量、胆红素、碘油用量均影响HBV再激活，而碘油用量≥10 mL是影响HBV再激活的最强危险因素。王凯等[6]研究显示，HBeAg阳性、肿瘤数目>3个是TACE术后HBV再激活的独立危险因素。

化疗药物的种类(如蒽环类药物)、化疗方案强度及是否联合应用免疫抑制剂等均影响HBV再激活的发生。杨小舟等[30]研究发现，化疗诱发HBV再激活率达26.8%，且随着化疗周期的逐渐延长，激活率呈上升趋势，化疗前给予抗病毒治疗可明显降低HBV激活率。有资料显示，蒽环类药物和皮质类固醇类药物与HBV再激活相关性最强。系统化疗对全身免疫系统功能有明显的抑制作用，因而HBV再激活率最高。

放疗致HBV再激活的重要原因是治疗本身导致的“旁观者效应”，即放射诱导内皮细胞通过STAT3信号通路释放大量细胞因子，如IL-6等[31]。姚晖等[7]研究显示，放疗时HBV再激活率为25.7%，且HBV DNA水平是HBV再激活的独立危险因素。陆文等[8]报道，微波消融后HBV再激活率为8.3%，高HBV DNA载量和未行预防性抗病毒治疗是HBV再激活的独立危险因素，HBV再激活是肝细胞癌复发的危险因素。由于微波消融和放疗一样可在治疗灶周边产生大量细胞因子(包括IL-6)，推测旁路途径极有可能在微波消融引起的HBV再激活中发挥重要作用。

4 HBV再激活的防治

大量前瞻性研究表明，肝癌患者治疗前是否行抗病毒治疗与HBV再激活密切相关，预防性抗病毒治疗能降低患者HBV再激活的风险[32,33]。对HBV相关性肝细胞癌患者进行规范化抗病毒治疗可显著延长其无复发生存期，并提高总体生存率[34]。

目前公认的抗HBV药物主要包括干扰素和核苷类似物[35]。干扰素具有抗病毒和免疫调节作用，一般不作为HBV再激活首选抗病毒药物[36]。但干扰素有骨髓抑制、诱发自身免疫性疾病、加重肝损害等不良反应，失代偿期肝硬化患者禁忌使用干扰素，限制了其临床应用。核苷类药物是一种高效的抗病毒药物，主要作用机制是抑制前基因组RNA逆转录为HBV DNA，对cccDNA无直接作用，因此停药后出现病毒再次复制[37]。大多数指南和专家建议优先选择强效、高耐药屏障药物，如恩替卡韦(ETV)和替诺福韦(TDF)。治疗中密切监测HBV DNA，一旦发现耐药须尽早给予挽救治疗。

总之，目前HBV再激活尚无统一的诊断标准及治疗准则，其相关研究多为回顾性分析，研究样本量较小，随防时间较短，再激活的机制、影响因素、对肝细胞癌的复发及远期生存率的影响等还需进一步深入研究。