文仲渝儿科临床经验撷英

余 瑜，熊 霖，郑 珊，梅 燕

(1.重庆市中医院，重庆 400021；2.重庆医药高等专科学校中医学院，重庆 401331）

文仲渝主任中医师为重庆市名中医，全国名老中医传承工作室导师，全国第5批、第6批师带徒指导老师，中国中医药研究促进会儿科分会副会长。小儿医之难，早在《小儿药证直诀》阎孝忠原序中已有相关总结之五难[1]：“自六岁以下，黄帝不载其说，始有《颅囟经》，以占寿夭死生之候，则小儿之病，虽黄帝尤难之，其难一也。脉法虽曰八至为和平，十至为有病，然小儿脉微难见，医为持脉，又多惊啼，而不得其审，其难二也。脉既难凭，必资外证。而其骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常，其难三也。问而知之，医之工也。而小儿多未能言，言亦未足取信，其难四也。脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热，又所用多犀、珠、龙、麝，医苟难辨，何以已疾？其难五也。种种隐奥，其难固多。”故文师指出，儿科医生在接诊小儿之时须将“五心”谨记于胸怀，即耐心、爱心、细心、责任心、医者仁心，“五心”缺一不可，否则不足以成为小儿医也！小儿语言不清、哭闹不安、家长成群拥簇咨询、诊治繁琐耗时、诊治一小儿可诊四成人，故需耐心待之。小儿起病急、夜哭食少、父母焦虑、家人寝食难安，需爱心抚之；小儿脏腑柔弱、易虚易实、易寒易热、年龄跨度大、药量不统一、体质有差异、病情轻重缓急不同、诊查不配合，需细心察之；小儿为“哑科”，难以言语、病种多样、药物剂量、服药方法需谨慎、不可马虎大意，需责任心待之。

文师教导，小儿医者，其小儿疾病的诊疗效果，不单是一个药方就药能到病除，需将缜密思维至始至终贯穿诊治过程中，不得夸夸奇谈，应严谨求实，因为细节决定健康、细节决定疗效。望神态、面色、舌苔、指纹之细节；问病史、症状、年龄、喂养、生长发育史、既往史之细节，闻气息、语声、哭声、嗽声、痰响声之细节，触其肌肤之湿润、干燥、皮疹之碍手与否，辨组方之君臣佐使、药量轻重、药物组成有无相反相畏之细节，嘱方药煎服之法、何时减量、何时停药、饮食起居养护之法等各种细节均需面面俱到。

1 四诊心悟

文师在带教之初，即对吾等徒辈一再强调“细节决定疗效”! 师承之始，所谓理法方药、诊治经验之谈，此乃后话，不可跃进，当下汝辈乃需掌握“哑科”的接诊之道，望、闻、问、切四诊之细节，此乃对疾病之诊治正确与否息息相关！

接诊。文师诊病，特别强调家长携患儿就诊之初，需提供记录病情之病历本；复诊者，需出示近期就诊之病历记录。病历记录，自古乃医家重视，尤其小儿科。患儿资料详细记录在册，就诊时间可知其发病时节，年龄及体重可决定用药剂量，病史细节可知其病情轻重缓急，既往史与现病史是否有相关影响。复诊之时，前后查阅病例记录情况，可根据前诊辩证论治、方药及疗效指导复诊之治疗方案。病历记录应言简意准，尽量用精炼的语言表达准确的病情，这也直接体现了医者对患儿总体病情的掌握程度。文师常说，一个医生病历书写是否规范准确，可反应一个医生的水平，并能精准辨证施治、药到病除。少许家属不理解者，需耐心解释，务必让其准备记录之病历本，且方式委婉得当，不可在接诊之初即引起不必要的医患隔阂。

望闻问切。古人云“宁治十妇人，不治一小儿”，古人小儿医少之缘故在于儿科四诊，难以齐备，四诊不全，能提供辩证论治的依据不多，故诊治相对不易。因小儿言语尚在发育，表达不清，家长叙述病情不一定准确，需靠医者之经验来观察分析、去伪存真才能做出准确诊断。①望诊：小儿脏器清灵、肌肤娇嫩，气血阴阳的盛衰、寒热虚实易从口唇、鼻、面、咽喉等各苗窍中形诸于外，不受主观因素之影响。望神色、望毛发、望形态、望动态，审察目、舌、口、鼻、耳各脏腑之开窍之处，辨皮疹之斑、疹，观二便之量、色、味形态等，均需详细察之。文师特别提出，患儿接诊时，小儿四肢头部均被衣物穿着遮挡之，能初步望诊部位在面色形态也，故应重点详察：面色萎黄苍白、少气懒言之形态者，考虑虚证，多以肺脾虚常见；面色唇色皆红者，考虑实证居多；面色黄染之新生儿，多为胎黄；面色偏青色者，多有惊风。此外，3岁以下小儿，还需察其指纹，其浮沉辨表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实、三关测轻重。②问诊：乃望诊之重要补充，不可忽视。问带养小儿之家属发病诱因、主要症状及伴随症状，与疾病相关的出生史、喂养史、既往史等均需一一询问，但应掌握主次，不可将家属之叙述流水记录。与主症有关之细节：病程、时间、性状、性质需重点询问。如临床常见以咳嗽就诊患儿，需详细询问咳嗽致病之病因，是近期咳嗽还是长时间咳嗽？是持续咳嗽还是反复发作之咳嗽？咳嗽之频率是单声咳嗽还是频发之阵咳？咳嗽是否有痰：无痰、痰少、有痰不多还是痰多？是白天咳嗽显著还是夜间咳嗽厉害？除咳嗽外，是否伴发热、咽痛、呕吐、鼻塞流涕等等诸多细节性问诊，均对医者的辨证施治、药物如何排兵布阵有极大指导作用。又如以呕吐为主诉就诊之患儿，其呕吐为自发性呕吐？饮食不节之呕吐？咳嗽剧烈引发呕吐？呕吐是否为喷射状？呕吐物为胃内容物还是痰液？是否有鼻塞、咽痛、发热等伴随症状之外感夹滞所致呕吐？诸多细节均需详细问询，且要擅于取舍，家属偏题者，需引导问之。③闻诊：闻诊于小儿诊治中，重点在于闻小儿气息、哭声、语声、咳嗽声及痰响声。呼吸平稳、语声哭声大者，乃中气充沛之实证，呼吸声浅促、语声哭声微弱者，乃病情较重之虚证或虚中夹实证。重视闻诊，可弥补问诊与切诊的不足。如文师在临证过程中，尤为重视闻诊在小儿咳嗽病中的运用，认为亲闻咳嗽声，犹胜于用听诊器闻听所得。文师尽量要求患儿就诊时当场咳嗽亲闻其咳声，咳声清脆者，病势多轻浅，其病位在外、在上焦、在表；咳声重浊空响有力者，其病位在里、在中上二焦，多为实证；咳声低弱无力者，多属肺脾不足之虚咳。文师指出，亲闻咳声才可辩寒热虚实、定病位之深浅、知病情之轻重、明疗法之攻守也！④切诊：3岁以下小儿辨指纹，3岁以上切脉，小儿体型娇小，不可按成人诊脉分之寸关尺，需“一指定三关”切脉。文师认为小儿就诊异于成人，就诊时多有哭闹不安、剧烈挣扎引起的短暂气息脉象不稳，不易采集其常态下之脉象，故其参考价值次于望诊、问诊及闻诊，当脉象或指纹与症状不一致时，可舍脉从症。此外，切诊还包括触诊。手触肌肤，知其寒温，肌肤有汗无汗、干燥或湿润，皮疹是否碍手等。

2 煎服药心悟

文师指出，医者辨证施治到位，然煎服不当者亦枉然！三分靠对症之方药，七分靠指导用药之细节。方药者，士卒也！煎服之法，乃将帅也！指挥得当，才能见疗效！小儿喂药异于成人，不配合者居多，故应详细向患儿家长嘱咐用药之细节及喂药之技巧。

免煎颗粒用药细节。小儿服药，尤其中药之苦涩之味乃小儿嫌弃之，随着现代技术不断发展，中药免煎颗粒剂型问世，该剂型经过从选种、培育、科学的工艺制作，提炼出中药中有效成分，浓缩制成颗粒状成品，不但具有疗效提高，质量安全可靠，携带方便等优势，还解决了饮片煎熬后药量大，小儿难服用的难题，故在儿科门诊中常用之。不同年龄的小儿，不可千篇一律告知其服用方法，应个体化指导服药。免煎颗粒切记需用沸水冲化温服，不同年龄段小儿胃之容量有差异，故每日冲兑一日量免煎药物之沸水量也需详细交待1以下小儿20～30mL，1～2岁40～50mL，3岁小儿50～60mL，4岁小儿60～80mL，5岁小儿80～100mL，6岁以上小儿100mL。如若药物偏多，仍难以溶化者，可将置于蒸锅里隔水蒸之，使其溶于水中。

中药饮片煎服细节。年长儿配合用药者，可选中药饮片，需嘱咐将草药没水先浸泡20～30min，具体告知其大火烧开，文火慢熬，药物有无包煎、先煎后下、兑服之细节。此外，因小儿仍需控制饮药量，故煎药次数不同于成人，感冒咳嗽药无需重复煎熬2～3次，只需取头煎之精华也！无论免煎还是饮片，由于小儿脾常不足，药剂不能冰冷服之，故需嘱咐中午及傍晚饮服之前需隔水温热后服用。

用药前瞻性嘱咐。在患儿服药过程中，由于小儿个体差异性，可能对药物的耐受程度有异，要前瞻性向家长交待在服药过程中可能出现的状况，以便家长如若回家后如遇此情况下该如何处理，以免到时惊慌失措，无法应对。如某些清热解毒或者泄下类药物在服药过程中可能会出现大便稀溏，则嘱咐家长减量之，如仍然稀溏者则可停药；外治敷贴膏药患儿，如期间出现皮肤过敏，则应即刻停用；外感发热患儿，服药期间高热更甚者，无需将药剂坚持至服毕，应即刻就医。此外，患儿服药期间如出现与就诊时病情不符之症候，如厌食症之小儿服药期间感受外邪出现发热、咳嗽之症，应停药即刻就医，待感冒痊后再服用。

服药先后。文师习惯嘱咐家长在两餐次之间服用药物，餐后0.5h或1h可服用中药免煎剂，如有中成药相伍，距服中药后0.5h再服用即可，这样既能避免多种药物同时喂服引起的药物之间可能出现的不良反应，又有助药物的吸收之效。

服药次数：3岁以上儿童，可顿服，年龄稍小之婴乳儿胃容量有限，且胃喷口处尚未发育完善，喂药量宜少，故某些成药制剂可以将其兑入免煎颗粒之中以减少喂药次数；某些口感较好之成药，可将其兑入配方奶或母乳中喂之。呕吐频繁或喂药即吐者，可少量多次喂之。喂药量需比实际医嘱之药量稍大，得考虑患儿唇角溢出浪费之剂量，需稍多喂之。

3 护理心悟

文师时常教导，小儿心智未全，饮食起居均不如成人般能自理，然患疾时，“三分药，七分养”，欲达药到病除之效，还需向家长细嘱疾病期间的养护要点，以免药物到位而护理失策，而致疗效欠佳矣！

衣着养护。小儿寒温不自知，然日有昼夜之分，年有春秋之别，穿衣不应时节昼夜之差，衣着不当之小儿即易患疾。患疾之际，乃正气欠佳之时，更应小心护理，以免邪不得祛而缠绵难愈，需顺应巴渝地区之气候嘱咐家长不同时节期间衣着之细节：暖春三月，万物复苏之际，阴消阳长之时，昼夜温差较大，虽需“春捂”，但巴渝之地，春日阳光灿烂，日间温度较高，应及时减衣，早晚气温偏低，应及时添衣，且室内外温差有别，不宜户外剧烈活动汗出后立刻到阴冷屋内受风寒之邪侵袭；炎夏六月，受两江潮湿闷热之气候，衣着应宽松透气，仍应护肚脐及后背，不宜烈日下长时间暴晒受暑邪侵袭，空调温度适中，不宜户外暴热即刻到空调房内；凉秋九月，素有“秋冻”之说，但本地一旦入秋，早晚温差有别，需注意早晚保暖；寒冬腊月，少有日出，本地阴冷潮湿，小儿之衣物尽量烘干防潮，少之易受寒，多之易捂汗，穿衣以项背部温暖不汗出或冰冷为宜。衣着除了四季有别之外，需特别注意高热汗出过多之际，不宜穿得过多，以免邪不易外出，且汗出后衣物已浸湿，应即刻更换干爽衣物或隔汗巾隔离，以免受凉。

饮食养护。药物有四气五味，药食同源，小儿服药期间，饮食护理同样重要。小儿脾常不足，文师尤其重视小儿患疾之际顾护脾胃。总体原则为：患病期间饮食宜清淡易消化，可选白粥或米糊之类，清淡养胃。辅食添加期的小儿不可在疾患期间添加从未尝试过的新食物；伴有恶心呕吐者，可选少量多餐喂之，以减少脾胃之负担；高热或泄泻者，应注意适量多饮水以免体内脱水；不宜贪凉食用生冷瓜果及饮料，如冰箱里冷藏酸奶、水果及冰冷饮料以免伤及脾胃。忌过度油腻辛辣之品，如棒骨汤、鸡汤等，因其过度滋腻增加脾胃负担，影响脾胃运化及药物吸收。同时鱼、虾、蟹之海鲜发物也同样在患病期间忌食，其性多寒凉，如在患疾之时食用，则脾胃受寒凉刺激，可加重病情，也可影响药物之疗效。此外，某些特殊疾病还需更进一步叮嘱其饮食细节，如过敏性紫癜、湿疹患儿，应避免进食引起过敏的食物；便秘患儿应鼓励进食纤维素高的蔬菜水果及坚果；抽动症患儿应避免可乐、巧克力等引起兴奋之品，性早熟患儿应避免蜂蜜、人参、牛初乳等滋补之品等。此外，恢复期食欲增加之时也不宜过度喂养，应徐徐渐进之，否则可致积食。

起居养护。小儿疾病体弱，不宜剧烈活动，不宜在风口受风以及到人流拥挤之处，应保持室内空气流通。传染性疾病之小儿，需在家里隔离。家属感冒者，应戴口罩避免交叉感染。在服药养护期间，文师还利用现代网络的便捷，在其建立的医患交流微信群里指导患儿家长服药细节，嘱其护理之要，解其疑惑。如某日一家长携小儿就诊于文师门诊，诊为“咳嗽”，回家服药后出现泄泻，大便稀水样且次数偏多，患儿家长焦虑，担心病情加重，故群里求咨询。文师详细询问服药细节，分析其病情之后向患儿家长耐心解释曰：其小儿因咳嗽就诊，泄泻症状出现于服药几日之后，且咳嗽之症有所缓解，故不考虑其药物因体质差异所致之泄泻，可能与小儿患疾期间有不洁饮食喂养所致，如小儿精神尚可，可次日前来复诊，如小儿神差，大便次数继续增多，有脱水等危急之象，应夜间急诊之。每遇病重之患儿，文师均嘱其家长如何密切观察患儿病情，若有变故，及时医院就诊。

文师行小儿医，知诸难而进，以“五心”待患儿，以“细节”行用药，以“责任心”传道授业解惑，念博爱、仁者之用心，将中医儿科薪火传承，使“幼者免横夭之苦，老者无哭子之悲！”此乃吾后辈应紧随老师的行医之道也！