双源CT主动脉成像在DeBakey Ⅰ型主动脉夹层杂交手术前后评价中的价值

(南阳市第二人民医院 ，河南 南阳　473000)

正常人体动脉血管由内膜、中膜及外膜3层结构紧密贴合组成，共同承载血液流动，动脉夹层是由于血管受到强烈的血液冲击导致内膜局部撕裂，形成真、假两腔导致撕裂样疼痛的一系列表现。其中最为常见和凶险的是主动脉夹层，主动脉作为人体的主干血管，直接承受心脏跳动的压力，血流量巨大，若主动脉内膜撕裂后未能及时恰当治疗，可导致主动脉破裂，48 h内死亡率可达50%，2周内死亡率高达90%，是临床研究的一个重点[1]。多层螺旋CT等影像学检查凭借其快速、正确率高、范围广的优势，被广泛用于临床诊断主动脉夹层[2]。近年来随着医疗技术的发展和进步，外科手术日趋成熟，DeBakey Ⅰ型主动脉夹层杂交手术有机结合了传统的外科手术和腔内介入手术，是一种新型治疗技术，本研究旨在探究源CT主动脉成像技术(CTA)在DeBakey Ⅰ型主动脉夹层杂交手术中的应用价值，具体报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取2014年6月～2017年6月于南阳市第二人民医院 行DeBakey Ⅰ型主动脉夹层杂交手术治疗的136例患者进行回顾性分析，研究目的及方式患者知情，并签署同意书。其中男35例，女25例，年龄37～77岁，平均(65.08±3.56)岁，发病时间4 h～3 d。本研究入组患者均合并高血压病史，主要发病表现为胸部疼痛及呼吸困难，29例患者合并肾功能不全。本研究入组患者术前均接受CT胸或胸腹主动脉CTA检查，63例患者术后复查CTA，其中胸腹主动脉全程检查23例，其余40例均为胸主动脉成像检查，71例患者术中有数字减影血管造影(DSA)图像。

1.2　检查方法

机器型号：SOMATOM Definition型双源CT(Siemens公司)，飞利浦Allura Xper FD20。先行定位像扫描，然后进行胸或胸腹主动脉全程平扫。使用旋转时间0.33s/周的X显管采集数据，人工智能触发扫描系统，将兴趣区设置在升主动脉根部，当其密度达到100HU的预设值后，延迟6s自动扫描。选择300mgI/mL优维显(碘普罗胺注射液，德国 Bayer Vital GmbH公司，注册证号H20080162)作为对比剂，经双筒高压注射器静脉注射，流率：4 mL/s，总量：80 mL。然后以相同流率注射40 mL生理盐水。扫描螺距：1.2；管电压：120 kV；电流350 mA；探测器准直：32 mm×0.6 mm；层面采集厚度：64 mm×0.6 mm；扫描方向：头足方向；扫描范围：自患者胸廓入口向中骨盆水平扫描；扫描时间：11 s左右。

1.3　 图像重建与分析

将扫描所得自动重建数据传输至Syngo MMWO VE31A工作站处理原始数据。选择3位有经验的医师共同诊断，观察主动脉类型、破口数量、位置、累及范围、附壁血栓及主要分支血管。术后随访患者主要观察其手术支架及人工血管是否移位，血流是否通畅，有无内漏、假腔内血栓机化及主要血管并发症产生。

2　结果

2.1　术前CTA及DSA诊断结果

136例患者术前均经CTA确诊为DeBakey Ⅰ型主动脉夹层，夹层累及升主动脉、降主动脉及部分主动脉弓部分分支血管，77例(56.62%)患者可明显观察到破口位置位于升主动脉，37例(27.21%)患者破口位置位于主动脉弓。薄层增强横断面图像及多平面重建图像可以明显显示破口位置及其累及范围，21例患者(15.44%)由于形成假腔，不能显示破口具体位置。19例患者(15.44%)累及头臂干及左侧颈总动脉；17例患者(12.50%)主动脉瓣受累并行主动脉瓣置换术。腹腔动脉除14例患者(10.29%)右肾动脉开口位于假腔外，其余患者开口均位于真腔。

2.2　术后CTA随访结果

62例患者(45.59%)术后CTA随访发现血管内支架位置、重建主动脉弓及弓部血管情况与术中DSA图像吻合。25例患者(18.38%)CTA图像显示患者左侧锁骨下动脉近端闭塞，但人工血管位置相对正常，管腔通畅，血栓在原假腔血管内形成。12例患者(8.82%)形成内漏。37例患者(27.21%)腹腔主动脉内有假腔残留，其中25例患者(18.38%)伴胸腔积液或肺不张。

3　讨论

利用分叉人造血管和支架系统置换升主动脉，重建主动脉弓，植入降主动脉覆膜支架是目前临床治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的常用外科手术方式，极大地简化了传统外科手术治疗方式，节省了手术时间，但其仍具有一定缺陷，如：手术需在“深低温停循环技术”(将生命代谢在低温下停止，手术完成后再将患者复苏)下进行，低温可能导致患者脏器损伤，术后并发症多，恢复慢[3，4]。而“杂交手术”通过有机的结合了传统的外科手术和腔内介入手术，能显著减轻手术创伤，提高治疗效果，是一种治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的新型手术方式，但目前国内对其研究报道甚少。此类手术的关键在于破口位置的选择：a)破口位置位于无名动脉开口区附近：升主动脉-左右颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路手术；b)破口位置位于左颈总动脉开口区附近：升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉Y型人造血管旁手术/左-右颈总动脉及左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路手术；c)破口位置位于左锁骨下动脉开口区附近：先采用左颈总动脉-左锁骨下动脉人造血管旁路手术，再行腔内隔绝术，若患者右椎动脉及基底动脉环血供代偿情况较好，不必重建可直接封闭患者左锁骨下动脉[5]。术后应重点随访观察患者主动脉重建情况、旁路血管情况、支架位置及假腔机化、腹腔主要动脉情况。

多层螺旋CT技术凭借其扫描速度快、范围广的优势在主动脉病变诊断中具有极大优势，而双源CT技术显著提高了其时间分辨率。对临床怀疑为DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的患者应进行主动脉全程CTA扫描，明确显示患者主动脉夹层的累及范围、分型及分支血管情况。CTA技术可以清晰显示主动脉内膜撕裂情况，分辨真假腔，为临床手术方案的制定提供指导作用。但当患者破口位置位于升主动脉时，受大血管搏动影响，导致其破口显示难度增加，而双源CT诊断可以有效弥补传统CT在这方面的不足，更适用于临床诊断胸主动脉夹层。本组77例(56.62%)患者可明显观察到破口位置位于升主动脉，37例(27.21%)患者破口位置位于主动脉弓。21例患者(15.44%)由于形成假腔，不能显示破口具体位置。破口位置的显示以薄层增强横断面图像及多平面重建图像为佳。术后应用CTA扫描可以有效评价人工血管及手术支架是否移位，有无内漏及其他术后并发症产生，其中内漏是影响手术疗效的主要因素。CTA扫描可以有效检查术后有无内漏产生，是目前临床诊断内漏的常用影像学检查方式。本研究中12例患者(8.82%)术后形成内漏，需进行临床处理。

综上所述，双源CTA技术不仅有助于提高DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的临床诊断率，还能在DeBakey Ⅰ型主动脉夹层杂交手术前后提供清晰有效的影像学信息，对临床手术方案的制定具有指导价值。

[参考文献]

[1]张勇,王惠,梁家立.急性DeBakeyI型主动脉夹层手术治疗26例报道[J].重庆医学,2013,42(31):3810-3812.

[2]李媛媛,王龙,段艳华,等.双源CT在DeBakeyⅠ型主动脉夹层瓣膜置换术后抗凝对残余管腔重塑效果中的诊断应用[J].医学影像学杂志,2017,27(1):56-59.

[3]Jiang W,Wang Z,Hu Z,et al.Highly Expressed S100A12 in Aortic Wall of Patients with DeBakey Type I Aortic Dissection could be a Promising Marker to Predict Perioperative Complications[J].Annals of Vascular Surgery,2014,28(6):1556-1562.

[4]肖苍松,高长青,吴扬,等.急性DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的弓部手术及近中期结果[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(5):293-295.

[5]Shalhub S,Lemaire S A,Eagle K A,et al.PC006. Fate of the Descending Thoracic Aorta after DeBakey Type I Aortic Dissection in Patients with Genetically Triggered Thoracic Aortic Disease[J].Journal of Vascular Surgery,2016,63(6):154S-154S.