肛门痛诊治1例体会

彭位俊，徐 月

（重庆市中医院肛肠科，重庆400021）

笔者收治1例肛门痛患者，病情特殊，极易导致误诊，现报道如下。

患者，女，34岁，2016年8月10日入我科。2个月前因肛门直肠部位持续胀痛、左侧为甚，大便次数增加、每日5～6次、成形，曾在多家医院肛肠科、疼痛科、妇科诊治，诊断不明确，多给予对症消炎、镇痛治疗，症状缓解不明显。肛门直肠持续胀痛，难以忍受，精神烦躁，坐卧不安，大便次数多、日5～6次、成形、量少。有系统性红斑狼疮（SLE）病史2年，长期口服环孢素、泼尼松等药物，且有感情受挫及抑郁病史。入院查体示T36.7℃，心肺腹无阳性体征。肛门直肠视诊示肛门居中无畸形、肛周无红肿，触诊示肛周无压痛。肛门指检示距肛缘5～6cm，直肠左侧触痛（±），未扪及确切肿块、硬结，指套无血染。肛门镜检未见明显异常。血常规检查WBC9.77×109/L；中性粒细胞比率92.8%。血培养（-）。直肠腔内彩超未见异常。盆腔MRI提示肛周结构混乱，肛门左侧异常信号影，考虑炎性病变。肠镜提示距肛门7cm见直径约4cm范围明显黏膜糜烂出血斑，肠镜诊断为慢性直肠乙状结肠炎。心理评估为抑郁状态、躯体化症状。初步诊断：①肛门痛；②慢性直肠乙状结肠炎；③SLE狼疮性肾炎；④抑郁状态。予静滴头孢哌酮纳舒巴坦纳1.5g，日2次，抗感染。苦参汤局部熏洗，激光理疗。吲哚美辛栓1粒塞肛，日1次，消炎止痛。中药口服及保留灌肠。特耐40mg、日2次及杜冷丁必要时50mg止痛。抗抑郁以及心理疏导。治疗后症状未减，并有加重趋势。治疗5天后左侧肛门胀痛仍明显。查血常规示WBC9.26×109/L，中性粒细胞比率92.2%。C反应蛋白42mg/L。查左侧肛旁轻微红肿，触痛明显，无破溃口。肛门指检距肛门约5～6cm直肠左侧壁扪及一凹陷，呈火山口样，周边黏膜较正常粘膜偏硬，黏膜下似可触及波动感。直肠腔内直肠彩超示3点位距肛门3～5cm范围内肛管壁外稍高回声区，性质待定。盆腔MRI示直肠下段及肛周异常信号影，考虑感染性病变，并肛瘘、直肠周围脓肿形成，可疑与直肠相通。综合病史、症状及体征，高位肛周脓肿诊断明确，需及时切开排脓，遂于2016年8月17日在骶麻下行肛周脓肿切开排脓，术中首先于3点位肛旁做一放射状切口，弯钳钝性分离逐渐进入脓腔，探及脓腔波及左侧坐骨直肠间隙，并向上、向内、向后延伸，向上最深处达8cm左右，向内延及直肠壁凹陷处，向后波及直肠后间隙。于肛门后方做一放射状引流切口，与3点位切口对口引流。考虑直肠壁凹陷处周围黏膜纤维化，给予超声刀环形切除，并从肛内向凹陷处放置浮线引流。术后给予静滴头孢哌酮纳舒巴坦纳1.5g、日2次、抗感染，每日双氧水、生理盐水冲洗脓腔，复方黄柏液纱条填塞脓腔引流。肛门疼痛症状逐渐缓解，并于2016年9月12日好转出院，嘱至当地医院换药。随访病情恢复良好，伤口已痊愈，肛门疼痛症状消失。

体会：患者起初症状、体征不相符，肛门胀痛明显，除血常规提示血象升高外，其余相关检查未发现明显器质性病变，且既往抑郁病史，极易误诊为功能性肛门直肠痛，导致失治、误治。合并SLE，长期口服激素、免疫抑制剂治疗，免疫功能受抑制，且多家医院，给予抗生素抗感染诸多因素，导致炎性反应受抑，红肿热痛体征表现不明显，与肛门脓肿多急性起病、发展快不符，从而导致漏诊，延误病情。盆腔MRI较直肠腔内彩超有优势，盆腔MRI能清楚显示脓腔的位置、大小，甚至能看清与直肠相通，临床指导意义更大。对于不明原因的肛门痛，抗生素的应用应予以权衡，否则易掩盖病情。避免长期应用阿片类止痛药，以防药物依赖及耐受。