早期切开复位钢板内固定术治疗锁骨中段骨折疗效观察

高健，徐昌，高冲，续斌，艾尔西丁·阿不来提

(1新疆医科大学第六附属医院，乌鲁木齐830002；2连云港市第二人民医院)

锁骨骨折是一种常见的骨折，占全身骨折的2.6%～5%[1,2]。锁骨中段由于浅表位置，较少软组织保护，锁骨中段骨折占锁骨骨折的82%[2]。对于锁骨中段骨折，传统采用保守治疗，但越来越多的循证医学证据表明手术治疗可有效提高患肩功能，减少术后骨不连的发生[3,4]。部分锁骨中段骨折患者初次采用保守治疗或其他原因未早期行手术治疗，由于对美观及肩关节功能要求提高，将再次选择手术治疗。对于锁骨中段骨折延期手术与早期手术在疗效及并发症方面的差异目前尚未明确。为此，本研究观察了早期切开复位钢板内固定术治疗锁骨中段骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月～2014年1月在新疆医科大学第六附属医院骨科住院治疗的锁骨中段骨折患者81例。排除锁骨远端及近端骨折患者，合并影响骨折愈合的代谢疾病等其他疾病患者，不能有效进行功能评测及术后随访者，开放性骨折患者。81例患者中，男47例、女34例；年龄18～62(34.7±11.3)岁；骨折类型为简单骨折22例，粉碎性骨折59例；受伤机制为骑车摔伤48例，车祸伤15例，运动损伤18例；受伤至手术时间为1～28 d。依据受伤至手术时间分为早期手术组(≤7 d)61例，男35例、女26例，年龄(33.7±10.4)岁，简单骨折16例、粉碎骨折45例，摔伤34例、车祸伤12例、运动伤15例；延期手术组(>7 d，均为保守治疗后)20例，男12例、女8例，年龄(37.8±13.3)岁，简单骨折6例、粉碎骨折14例，摔伤14例、车祸伤和运动伤各3例。两组一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组均采用切开复位钢板内固定术。术前常规行肩关节正位X线检查，所有患者术前予肩锁固定带固定。麻醉生效后(臂丛阻滞麻醉74例、全身麻醉7例)，患者取沙滩椅位，常规消毒铺巾，取锁骨上方切口，切开皮肤、皮下组织，显露骨折断端，予以清理，复位骨折；采用锁骨解剖钢板固定，冲洗伤口，逐层缝合伤口，常规放置引流皮片；术后第二天拔出皮片，定期换药，根据伤口情况拆除缝线。术后复查X线片，3周内患肢悬吊保护，术后循序渐进行康复锻炼，定期随访复查X线片。

1.3 疗效及并发症观察 术后6个月采用Constant-Murley[5]肩关节功能评分，包括疼痛(最高15分)、日常生活活动能力(最高20分)、活动范围(前屈、后伸、外展、内收活动，每种活动最高分10分)、肌力(最高25分)共4个方面。采用美国DASH上肢功能[6]评分评价患者术后6个月活动情况。记录骨折愈合时间。骨折愈合标准为局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；在无外固定保护下，平举1 kg重量达1 min，连续观察2周无变化。观察并记录术后并发症发生情况。

2 结果

81例患者中，65例于术后1～2年内取出内固定物。术后6个月早期手术组、延期手术组Constant-Murley评分分别为(92.53±4.29)、(88.90±6.44)分，DSAH评分分别为(2.85±2.20)、(4.46±2.94)分，骨折愈合时间分别为(16.1±1.9)、(22.1±5.1)周。早期手术组Constant-Murley评分高于延期手术组，DSAH评分低于延期手术组，骨折愈合时间较延期手术组缩短(P均<0.05)。术后随访时间6～18个月，共15例出现术后并发症，早期手术组6例、延期手术组9例。6例(早期手术组2例、延期手术组4例)术后伤口感染，通过换药及早期清创均获得良好愈合。10例出现骨折延迟愈合或骨不连(早期手术组4例、延期手术组6例)，其中8例再次行切开复位植骨联合锁骨锁定钢板内固定术治疗，术后均达到骨性愈合；2例(均为延期手术组)采用保守治疗，1例残留肩关节疼痛、1例无明显疼痛症状。早期手术组与延期手术组术后并发症发生情况相比，P<0.05。

3 讨论

锁骨中段相对于内外侧软组织保护较少，且锁骨远侧向后凹、近侧向前凸的“S”形结构导致应力集中于锁骨中段，导致锁骨中段骨折占锁骨骨折的82%。锁骨中段骨折传统采用保守治疗[7]。锁骨骨折的保守治疗方法较多[5]，具体可分为悬吊带、捆绑或联合运用吊带和捆绑等方式。不可否认大多数患者采用保守治疗能达到较高的骨折愈合率及良好的肩关节功能，但保守治疗长期固定带来的不适、骨折再移位、神经血管损等风险，以及人们对美学和肩关节功能要求不断提高，促使更多的患者选择手术治疗。本研究中20例首次选择保守治疗的患者，其中5例复查X线片后发现骨折移位明显或加重，8例无法耐受保守治疗长期制动带来的不适，5例因存在畸形愈合可能影响外观，2例难以耐受疼痛，最终均选择手术治疗。

文献[5，8]提出了锁骨中段骨折手术的指征：绝对适应证包括锁骨长度短缩≥20 mm，开放性损伤，急性皮肤损伤和不能复位的骨折，血管损伤，进行性神经功能丢失，伴随移位的病理性骨折，斜方肌瘫痪，肩胛骨分离。越来越多的循证医学证据表明锁骨中段骨折手术治疗可有效提高患肩功能并减少术后骨不连的发生[9～15]。有学者[3]发现手术治疗组的Constant-Murley肩关节功能评分及DSAH评分明显优于保守治疗组。笔者认为，对于满足相应手术指征的患者应采用手术治疗，以期获得更早的功能康复锻炼和更好的功能。

本研究将伤后1周以上进行手术的患者纳入延期手术组，主要是基于患者伤后1周已渡过炎症期，开始进入骨痂塑形期，部分延期手术的患者术中可见明显骨痂形成。而且，目前对于保守治疗的患者多建议1周后复查X线片，明确骨折愈合情况，复诊再次交代病情后选择手术治疗。延期手术患者更易发生骨折延迟愈合或骨不连，在排除骨折延迟愈合患者或骨不连患者后，早期手术组仍表现出明显优势。有学者[4]对比了锁骨骨折术后骨不连再次手术患者与初次手术患者的资料，发现再次手术患者的术后并发症及骨不连发生率明显高于初次手术者。Potter等[8]也指出对于存在骨不连的锁骨骨折患者，再次手术患者术后Constant-Murley评分、DSAH评分明显低于初次手术患者。相对于延期手术，早期手术较容易复位，较少锁骨周围软组织剥离，减少了骨膜损伤的机会[12]。尤其对于延期手术患者已有骨痂形成，术中往往需要较多的剥离显露正常结构以完成锁骨解剖复位；而且，保守治疗往往不能达到解剖复位，导致锁骨两端关节囊、附着韧带等其他腱性组织挛缩，即使解剖复位仍无法完全恢复正常结构，从而影响肩关节功能恢复，甚至存在一定的应力而影响骨折愈合[8]。本研究结果显示，早期手术组Constant-Murley评分高于延期手术组，DSAH评分低于延期手术组，骨折愈合时间较延期手术组缩短，且术后并发症发生率降低。

结合上述研究结果，我们认为，与延期手术相比，锁骨中段骨折早期手术能更好地恢复肩关节功能，缩短骨折愈合时间，减少术后感染、骨折延迟愈合、骨不连等并发症发生，建议对于具备手术指征的锁骨中段骨折患者应早期手术治疗。但本研究为回顾性研究，存在样本选择误差及样本量较小等因素影响，下一步我们将采用多中心随机对照队列研究，对上述结论进行验证。

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