影响病案及时归档的因素及对策

天津市黄河医院（300110）张燕

病案是医务人员对疾病进行诊疗过程的记录。病案作为医疗统计数据处理的原始资料，是处理医患纠纷的重要凭证，及时书写在院病人病历是确保住院病案客观、真实性的前提[1][2]。病案归档就是根据病案号码按一定顺序进行系统性的排列。病案归档工作是病案管理工作中重要的一环[3]。不仅是评价临床医师业务水平和素质的重要指标之一，其效率直接反映了一所医院的基础医疗质量和管理水平；同时，对医院的各项工作的正常运作也有着不可忽视的作用[4]。作为医院管理评价指标之一的病案及时归档率，一直是病案管理中的一个重点和难点[5]。

1 病案及时归档的重要性

1.1 病案及时归档是综合医院评审标准内容之一 C级：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%；B级：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%；A级：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%[6]。

1.2 及时统计与上报医疗信息 病历有大量的医疗统计指标数据，是上级多部门医疗信息采集的数据源。病案回收归档是病案管理中最基础的环节。回收归档情况的好坏直接影响到医院内各种统计报表和网络在线直报的数据[7]。病历及时归档便于医疗机构及时统计与上报医疗信息，使医院管理者能及时了解全院的医疗工作运行情况，及时发现工作中存在的问题，及时提出改进措施，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要作用[8]。

1.3 及时提供病案资料满足各方的需要

1.3.1 病案质控、医保、药剂、经管、感染、输血等各个部门需要病历归档及时 每月初，上述部门都会对上月出院的病历进行抽查调取，病历归档不及时，会严重影响各部门工作。

1.3.2 对外复印病历，病历及时归档尤为重要 病案中有关患者的信息，如患者的出院记录、现病史、诊断检查费用、治疗方式、住院费用、各种检查报告单等，已成为保险公司核保理赔、城镇职工(居民)和农民医疗费用报销、交通肇事和伤残鉴定、公检法办案、工伤以及职业病诊断的重要原始证据。能否及时为上述各方提供患者的病历资料，已成为衡量医疗机构服务质量的一个重要指标。

1.4 出院病历不及时归档，不利于医疗纠纷的处理 如果病历不及时书写，不及时归档，患者出院数日，而病历仍缺少病程记录、缺少手术记录等重要医疗文书，一旦患者提出复印和封存病案，将使医疗机构陷入十分被动的局面，常使医疗纠纷处理过程变得更加复杂和棘手。

2 影响病案及时归档的因素

2.1 医院管理层方面

2.1.1 各级领导重视不够 医院领导对病案管理的重视程度不够，没有对相关科室起到督促监管的作用[9]。医院管理层重治疗过程、轻归档管理，各级领导科室管理意识不强，不能督促病案回收。此外，各科室质控医师也不能负起责任，管理力度不够。造成病案回收迟缓。

2.1.2 监督管理机制不健全 在病案归档措施上欠缺，相关的奖惩措施和监督政策落实不到位，未形成制度。医务科和质控部门未严格执行对超期病案的奖惩制度，有些措施形同虚设，未能起到监管作用。

2.2 临床医生方面

2.2.1 医师对病案的重视不足 临床医师重诊疗工作，轻病案书写，不能按时完成各项病历记录的书写工作。书写病案医师只顾管理病人，没有意识到病案的重要性。

2.2.2 临床医生完成病案不及时 有些住院医师不重视病案质量，自觉性较差，或书写病案的医师倒班、休假，不能在规定时间内完成各项病案记录的书写，从而使得病人出院时无法保证病案的及时与完整，病案管理人员不能及时回收病案。

2.2.3 签字环节太多 一份病案的完成主要由住院医师书写，然后，由质控医师、主治医师、正(副)主任医师、科主任签字，这其中有某个人上下夜班或做手术，再赶上双休日、节假日等原因，延迟10天半月是常有之事。

2.2.4 病案资料不完整 由于各科平均住院日的缩短，个别检查报告未出病人就已出院，如特殊检查，病理结果出报告延迟[10]，影响病案按时回收。死亡病历等待讨论同样不能按时归档[11]。临床医师在病案书写能力上的参差不齐，使得病案在后期归档整理过程经常反复，而在病案质控人员与临床医师之间的多次磨合及反复修改过程中，白白浪费了很多时间，造成了病案归档的延时。

2.2.5 医师与护士间缺少沟通、衔接，造成病案积压影响回收 病房对病案存放管理不善，忘记放在何处，一时找不到病案，从而导致一部分病案滞留科室。

2.3 病案管理人员方面 病案管理人员对病案及时归档的必要性和重要性缺乏正确的认识，工作不主动，对各科室出院后到期应收的病案、延期未归的病案心中无数，科室交多少收多少；对延期未归病案没有催收、没有反馈、没有督促、没有奖惩，造成出院病案在科室积压而延期归档[12]。

3 对策

3.1 医院管理方面

3.1.1 各级领导重视起来，把此项工作作为医疗质量、医疗安全的一件大事来抓。

3.1.2 完善奖惩制度 建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理；完善住院病历回归质量控制体系，落实了三级医师负责制度，要求各级医师严格按照《病历书写管理规范实施细则》的要求，及时书写病历并及时归档。建立病历回归通报制度，定期向临床科室反馈病历回归管理情况[13]。

3.1.3 加强法制教育 病案具有重要的法律意义，医务科组织全院医务人员定期学习相关的医疗法律知识，并组织学习特殊的个案病历，警钟长鸣，让大家都认识到病历的法律价值，时刻牢记病案不仅是医务人员对患者疾病诊治过程的记录，还是发生医疗纠纷时重要的法律证据。

3.1.4 病案归档程序化管理 通过管理严格实现三级质量监控，层层把关，加强每一级相关工作人员的监控及自我监控，实现病案归档率的提高。此外，病案归档工作应得到医院的重视和加强，通过建立有效的病案归档管理制度，实现病案归档程序化管理[14]。每个科室需有专人负责出院病案的归档管理工作，或者由科主任、护士长共同把关，在规定之间内完成病历书写和疑难病历讨论，有专门出科登记本，并与病案室建立严格交接病案登记手续。

3.1.5 采用信息干预手段 在库房用房紧张、病案库存量与日俱增的情况下我们只有借助医院先进的信息技术平台，才能在不增加人力成本的情况下提高工作效率，降低病案归档错误率，充分利用库房资源，提高病案管理水平[15]。

3.2 临床医生方面

3.2.1 增强法律意识 医师在书写病历时应认识到病案所承担的法律责任，所写的每一个字、每一句话必须要有科学依据，所实施的医疗行为必须是规范合法的[16]。

3.2.2 提高病历书写能力 不定期组织人员在普遍范围内进行病案书写培训，提高病历书写质量，并以此使各级各类临床医师充分认识到病历的法律性、时限性、主体性、真实性、完整性、责任性[17]。

3.3 病案管理人员方面

3.3.1 通过专业继续教育和对实际工作的不断总结以及职业道德教育，提高管理水平和工作效率，加强病案人员的专业素质和责任心，把好病案回收质量关，确保病案及时、完整的回收[18]。

3.3.2 病案管理人员要加强自身建设，努力提高自身素质和业务能力，努力完成各项工作，大力宣传，使全院上下了解及时完成与回收病案的重要性。分明奖惩层次，严格执行奖惩制度，认真负责地做好病案归档各个环节的工作，提高全院医务人员对病案归档的重视程度，避免因病案延期归档带来的不良后果。

3.3.3 病案室是集业务和管理为一体的部门，病案人员应充分发挥工作积极性，对病案管理中的各个环节进行精细化管理，做好病案数据的录入、分析、上报工作，让病案这一宝贵的信息资源更好地为医疗卫生部门的科学管理服务，为病案信息的开发服务，为社会服务。

3.3.4 加强交流和监管 病案室与临床医师经常沟通，对于不及时归档的病案，负责通知科室或主管医生或科主任催促其回收，对于特殊病案和少数未签字的病案，及时通知科室到病案室补签。

病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理；不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员还要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，使病案管理日趋规范化、科学化，实现病案归档程序化管理，以改进提升病案管理水平。