儿童支气管哮喘常用中医外治法研究现状＊

陈赛男，于 盼，方旭鹏，冯 晓，郝一鸣，王忆勤

（上海中医药大学上海市健康辨识与评估重点实验室/中医四诊信息化实验室 上海 201203）

支气管哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化[1]。西医通常给予吸氧、补液、解痉平喘、抗生素控制感染、激素抗炎、雾化吸入等常规治疗。

中医学理论将支气管哮喘归纳为“哮病”[2]，认为其与遗传因素、外感六淫、饮食不节、情志不舒、内伤劳倦等有关。目前，从中医外治法角度探究儿童哮喘的治疗方法已成为国内众多学者的研究方向。中医外治法治疗本病已经具有丰富的临床经验，常用方法如针灸治疗、穴位敷贴、穴位注射等在治疗儿童哮喘方面均取得了较好的疗效。

1 常用中医外治法临床研究

1.1 针灸治疗

针灸疗法是传统中医的主要外治法之一。肺为娇脏，易受外邪侵袭，且小儿形气未充，极易引发伏痰，导致哮喘发作。中医理论认为，通过针灸手太阴肺经等经络及特定穴，可以调整肺气的升发肃降功能。

在针法临床研究方面，杨华[3]认为针刺治疗支气管哮喘具有较好疗效；别传军等[4]观察针刺攒竹配合中药贴敷天突穴治疗小儿哮喘总有效率达97.14%。随着科技的不断进步，近年来出现了如激光针刺之类的新型针刺方法，并应用于临床。一些埃及学者[5-6]应用低水平激光针法刺激哮喘儿童的一些穴位，通过记录哮喘控制情况、肺功能和呼出气冷凝物一氧化氮水平进行评估，发现92%的患儿哮喘水平有所改善，说明该方法可以安全、有效地治疗儿童哮喘。

在灸法临床研究方面，范洪力等[7]选取“肺俞、脾俞、肾俞、定喘、膏肓”五组穴位，运用悬灸技术，在上述穴位附近选择阿是穴位置对哮喘儿童进行灸疗，发现能够有效地改善患儿的症状和体征，并认为循按探寻阿是穴进行灸疗能够加强灸疗的敏感性。钱海良等[8]观察艾灸肺俞穴治疗儿童哮喘冷哮证急性发作的临床疗效，发现该方法可以明显降低患儿CRP、IgE、IL-6、EOS水平，改善肺功能。高凌等[9]发现“双药双穴”天灸疗法可显著改善冷哮患儿的咳嗽、喘息、咳痰以及胸膈满闷症状，并且对患儿的肺功能指标也有显著影响，证实该疗法对防治冷哮安全有效。杨红新等[10]运用伏九贴灸法治疗不同体质的哮喘患儿，发现该法能够有效减少气虚质、阳虚质哮喘患儿的发作次数，增强其免疫功能。

1.2 敷贴治疗

敷贴治疗哮喘始见于清⋅张璐《张氏医通》，是将中药敷贴于特定穴位上，用于防治哮喘的传统外治法之一。敷贴疗法多在夏季“三伏天”，外界阳气最盛的时段进行。医生运用脏腑经络学说，辨证论治，遣方用药，通过借助自然界阳气，使敷贴药物透过皮毛腠理由表入里，通过经络的贯通运行，联络脏腑，从而达到提高体内正气、抵御外邪入侵的作用。儿童肌肤娇嫩，毛细血管丰富，因此更易吸收敷贴药物，疗效更为显著。同时，敷贴疗法简便易行，对患儿基本无伤害，尤其适合儿童使用。

石来军[11]等将白芥子、细辛、甘遂、延胡索、防风按一定比例制作成药饼，于每年夏季头伏开始对哮喘儿童进行穴位敷贴，发现预防哮喘复发疗效有效率为93.48%。马喜凤等[12]取白芥子、紫苏子、莱菔子制成药膏敷贴，观察哮喘儿童临床总有效率为82.9%。任辉杰等[13]也认为三伏贴可改善哮喘儿童的阳虚证候，从而达到控制哮喘的作用。

吴杰等[14]在传统敷贴方法的基础上，配合使用离子导入技术，进一步提高了小儿哮喘的临床疗效。离子导入技术能够对药物离子产生定向的推动力，使药物中的有效成分更深入、有效地透过皮肤黏膜快速进入人体，因此使其能够更好地被吸收而发挥作用，而且每次治疗时间缩短，药物不易脱落，有效提高了患者的依从性。

1.3 穴位注射治疗

中药穴位注射靶向治疗即局部靶向给药，药力直达病灶，直接渗透到穴位、疼痛点、病灶点，起到疏经活络、消炎、消肿、止痛的作用，改善局部血循环，促进新陈代谢，且临床安全性较高。

胡元生等[15]对哮喘儿童在常规治疗基础上选取肺俞、足三里穴以喘可治注射液2 mL穴位注射，治疗后有效率（89.32%）显著高于常规治疗（68.93%)。罗娟娟等[16]也发现穴位注射喘可治注射液可使哮喘儿童的CD4和CD4/CD8值显著上升，从而改善患儿的细胞免疫功能。吴瑞华等[17]采用本院自制的生地注射液和附子注射液分别轮流对哮喘儿童取穴足三里配丰隆、足三里配天府进行注射，疗效显示近期（治疗1年）总有效率达90.63%，远期（治疗后7年）总有效率达97.10%。

中医认为儿童哮喘多由于肺脾功能失调，肺气上逆而咳喘，脾失健运而生痰湿，治疗以降肺气、化痰湿、健脾益气为主。以上研究均采用足三里穴进行注射，足三里穴为足阳明胃经之合穴，穴位注射足三里具有健脾、益肺、化痰、扶正的功效[18]。

1.4 敷脐治疗

中医理论认为，脐部为神阙穴，又称气合、维合，属任脉，神阙是任脉的要穴。任脉为阴脉之海，总任一身之阴经，任脉与督脉相连接，又与冲脉相交汇，任、督、冲脉合，一源三岐，共同调理人体诸经百脉。在人体的所有穴位中，神阙穴是具有最高息元的穴位。现代医学确认，脐在胚脉发育过程中为腹壁的闭合处。脐部皮肤与筋脉和腹膜直接相连，所以脐部皮肤深部没有皮下层，表皮角质层较薄，而且脐下两侧有腹壁动静脉及丰富的毛细血管网，故脐部易于药物穿透、弥散，其渗透力强，吸收快。

顾根仁等[19]根据哮喘儿童临床表现，辨证分为寒性哮喘、热性哮喘、痰湿哮喘及虚性哮喘，运用不同处方，将药物制成糊膏状敷贴患儿脐部，该法控制哮喘症状总有效率达97.5%，疗效显著，而且简单易行、安全、廉价、患儿依从性好。于志芳[20]也认为中药敷脐对控制儿童哮喘急性发作具有良好的治疗效果，且通过中医辨证分型用中药敷脐治疗儿童哮喘是一种简便、易行、安全的内病外治疗法。王克[21]使用自拟中药敷脐方，以降气化痰、敛肺活血中药敷脐外用为主，联合西药治疗儿童急性发作期寒性哮喘，观察总有效率为95%，说明中药外用敷脐配合西药治疗小儿哮喘的疗效非常明显。

1.5 推拿治疗

推拿疗法也是小儿哮喘的常用外治法之一。轻柔缓和的推拿手法可以刺激局部免疫器官，激发经气，使气至病所发挥作用，引起免疫应答反应，通过神经和体液免疫调整肺部及全身内在的免疫状态，从而增强机体的免疫能力，维护机体内环境的平衡和稳定。

孙萍[22]对哮喘儿童采用足反射区按摩疗法，根据受累脏腑器官并结合整体观念和辨证施治原则，确定基本选区、重点选区和配区，三区配合按摩，经1年随访，50例中30例未再复发，体质增强；15例发作次数减少，平均每年2-3次，但症状较前减轻；5例未坚持按摩仍经常发作。一项1299例哮喘儿童的系统评价分析[23]认为，按摩疗法可以改善患儿的大气道肺功能参数，降低血浆PAF和前列腺素浓度，增加PAF-AH和DP1水平，对哮喘儿童有显着的积极作用。

1.6 耳压治疗

耳压疗法是根据中医经络学说以王不留行子代替针具持续压迫耳穴，促使经络传导，推动气血运行，从而达到疏通气血，改善机体功能，促进新陈代谢，提高机体的免疫功能和增强体质的作用。

赵瑞英[24]用耳压祛痰法治疗儿童哮喘，拟定导痰、宣肃肺气、调整全身脏腑功能为治疗原则，以导痰穴、排便穴、肺组穴为主穴，根据整体观念，对耳穴进行辨证加减，以达到宣通肺气、化痰定喘的目的，观察总有效率为86.7%。文习玲[25]将儿童哮喘辨证分为寒饮闭肺、肺热痰喘、脾虚痰盛及肺肾两虚型，以肺、肾、支气管、平喘为主穴，交感、肾上腺、内分泌为配穴进行耳穴贴压，同时结合拔罐，观察总有效率为91.4%。张肖瑾等[26]也认为哮喘发作时，应用耳穴结合中药内服的治疗方法，可明显缓解患儿的喘息、肺部哮鸣音及活动受限，达到治疗的目的，耳穴贴压操作简单，疗效可靠，值得临床推广。

1.7 灌肠治疗

中医理论认为，肺与大肠相表里，药物经肠吸收后精微物质上输于肺，可达到祛邪治病的作用。因此，灌肠药物直接经直肠吸收，不仅可避免肝脏解毒时的破坏，又可避免消化液对药物的破坏作用，从而提高疗效。

张梅馨[27]运用温肺平喘汤灌肠治疗小儿寒性哮喘，总有效率为96.9%。周志荣[28]用中药直肠滴入治疗婴幼儿哮喘，分别用寒性哮喘药液、热性哮喘药液滴入直肠，总有效率达96%。姜之炎[29]采用直肠凝胶剂肛门灌注治疗儿童哮喘，患儿治疗后咳嗽、喘息、痰量减少尤为明显，在治疗第2-3天肺部啰音明显减少，显效率达66.67%，总有效率达90%。

近年来，中药微型灌肠剂发展成为灌肠疗法的一类新剂型，它是以中药汤剂为基础制成的高浓度的小剂量液体制剂，通过直肠给药起到全身治疗作用。王丛礼等[30]采用宁嗽二号高倍提纯获得微型灌肠剂治疗儿童哮喘，发现具有较好的疗效，且费用低廉、副作用少，方法简便，易于操作，家长自行操作即可完成，从而大大降低了患儿的恐惧心理，易于患儿及家长接受，保证了治疗方案的完整性，值得在中医儿科临床中大力推广和应用。

1.8 雾化吸入治疗

雾化吸入采用空气压缩泵雾化吸入，使药物微粒直径在0.5-5 μm，容易进入较细的气道而发挥局部作用，同时雾化吸入能湿化呼吸道，利于分泌物的排出。并且雾化吸入的药物利用度高，毒副反应小，操作方便。

目前，越来越多的研究表明使用中药雾化吸入治疗儿童哮喘具有较好的临床疗效，有研究者[31-32]采用细辛脑注射液雾化吸入治疗儿童哮喘，发现可明显缓解患儿哮喘症状，扩张气道，总有效率达到90%；并且认为细辛脑注射液雾化吸入治疗儿童哮喘安全、有效，与细辛脑静脉滴注治疗支气管哮喘疗效相仿。

另有研究认为中药雾化吸入治疗儿童哮喘较西药疗效更好。秦秋霞[33]采用苦参液雾化吸入治疗儿童哮喘，总有效率为90.9%，且明显优于抗生素加激素静脉滴注治疗。姚敏等[34]发现复方麻辛剂雾化吸入治疗哮喘急性发作患儿的小气道改善情况优于喘乐宁雾化吸入。与此同时，也有研究者[35]将麻黄、杏仁、黄芩、丹参、黄芪、甘草组方制成雾化剂治疗儿童哮喘，治疗组在哮喘总控制率上与单纯西药治疗没有显著性差异，但是中药雾化吸入具有副作用少的优势，当患者在激素雾化吸入治疗出现不适时，可以考虑使用中药雾化吸入，从而在增加治疗依从性的同时达到控制哮喘的目的。

2 常用中医外治法机制研究

鉴于中医外治法治疗儿童哮喘的较好疗效，一些研究者针对不同的外治法，开展了相应的机制研究，取得了初步的进展。

有研究[36-37]发现针刺治疗可以有效减轻哮喘小鼠的气道高反应性和炎症，这种保护作用可能与通过升高Th1和Treg细胞因子以及降低Th2和Th17细胞因子来调节NF-kappaB通路的免疫应答有关。也有研究[38-39]认为针刺可降低哮喘大鼠肺组织中AKT蛋白和转化生长因子β1的表达，从而减轻炎性反应，并且可以改善气道重塑。在灸法治疗儿童哮喘的机制研究中，陈铭等[40-42]于“三伏天”以隔姜灸加中药贴敷法治疗支气管哮喘新西兰兔，发现该法可通过下调大椎穴和肺俞穴ATP的浓度，进而调整肺组织P2X7受体的表达量，以达到治疗效果。并且不同灸量对对于细支气管形态的影响也有所不同，当隔姜灸达到9壮时可以更好地通过抑制新西兰兔MMP-9基因的表达，使细支气管形态结构发生良性变化，从而改善气道重塑的症状，有效缓解哮喘症状。胸腔体表温度与隔姜灸的量呈正相关，说明胸腔温度的提升可能与疗效有关，温度的提升可能是隔姜灸时达到“气至病所”的相关指标之一。在另一种天灸疗法治疗哮喘患儿的机制研究中[43-44]，发现该法治疗后TGF-β1 mRNA、Smad3 mRNA表达水平较治疗前显著下降，并且天灸组TGF-β1 mRNA表达水平显著低于西药组，说明天灸疗法可能通过调节哮喘患儿TGF-β/Smads信号通路，从而降低哮喘反复发生率和改善患儿的远期预后。在艾炷灸治疗儿童哮喘的机制研究中则发现[45]，该灸法能明显抑制哮喘小鼠气道炎症反应，其机制可能与其降低机体一氧化氮和丙二醛水平，增强血清超氧化物歧化酶的活力有关。

对于儿童哮喘敷贴的治疗机制研究，王晓燕等[46]发现对哮喘儿童进行传统穴位（肺俞、心俞、膈俞、天突、膻中）敷贴基础上加用运脾燥湿药物敷贴神阙穴，可进一步提高防治小儿哮喘的疗效，这主要与提高患儿血浆皮质醇含量、升高cAMP/cGMP值、降低α-GMP-140含量有关。乡世健等[47]用冬病夏治方穴位敷贴给药对哮喘豚鼠，发现豚鼠肺组织炎症细胞显著减少，肠道菌群多样性升高，普氏菌属显著增多，拟杆菌门减少，变形菌增多，说明该方可能通过调控肠道菌群从而影响机体免疫，达到治疗哮喘的效果。

在运用喘可治穴位注射对哮喘儿童进行治疗时，研究[48]认为喘可治作为临床治疗哮喘常用药物，主要成分为巴戟天、淫羊藿等中药提取物，具有促进糖皮质激素的作用。在哮喘小鼠实验中[49]，研究发现喘可治注射液可以通过下调RORγt mRNA的表达抑制IL-17、IL-6等炎症因子的释放，同时提高Treg细胞的功能，改善哮喘小鼠的免疫紊乱状态，从而综合改善哮喘症状，喘可治注射液可能以Th17为靶点抑制哮喘气道的炎症反应。而对于哮喘大鼠[50]，也发现高剂量喘可治注射液可能影响大鼠外周血LXA4、MIF、IL-4、IFN-γ等多种抑炎因子或细胞因子的浓度，同时可能影响Treg细胞和NK淋巴细胞亚群的比例，缓解哮喘大鼠的炎症反应，从而控制哮喘。

另有不少研究者[51-54]发现小儿推拿法可显著降低哮喘儿童的血清IgE、IL-17、IL-33、IL-6以及外周血嗜酸性粒细胞水平，说明该方法可以实现对炎症因子水平的有效控制，符合现代医学以防治气道非特异性炎症为目标的哮喘病防治原则，有利于改善患儿临床不良症状，缓解病情，确保整体治疗效果，是一个治病求本的疗法，值得推广应用。

在雾化吸入治疗儿童哮喘的机制研究中，Chang Hungchou等[55]使用一种复方中药制剂对哮喘豚鼠进行雾化，发现该方法具有与β-肾上腺素能受体相关的支气管扩张作用，可以在豚鼠气道过敏中抑制组胺和IL-4分泌，并且体外研究显示能够稳定肥大细胞。

3 小结与展望

与西医相比，中医治疗儿童哮喘，宗丹溪“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”之说，辨证施治，注重整体观念，强调未病先防，既病防变，在治疗上具有较明显的优势。

与中医内治法相比，外治法治疗儿童哮喘，也是在阴阳五行学说、经络学说等中医基础理论的指导下发展起来的。因其治法安全、疗效显著、操作方便、患儿依从性好等优点而广泛为临床所采用。恰如清代外治宗师吴师机《理瀹骈文》所言：“自古名医不废外治。”“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药,所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”

在运用各种外治法治疗儿童哮喘时，无论选择何种方法进行治疗，均需时时遵循中医理论的指导，分清缓急，辨证论治。同时，临床上不仅可以使用单一外治法加以施治，也可以融多种外治法为一体，进行综合治疗。综合外治法对患儿所起的作用不是简单叠加，而是几种治疗方法之间相互影响、相互作用和相互补充，共同发挥的整体作用，可在临床合理推广使用[56-58]。

尽管中医外治法在儿童哮喘临床疗效方面的作用值得肯定，但相关研究仍存在一些不足之处，主要表现为：（1）关于哮喘中医分型的诊断标准和疗效评定缺乏统一的量化指标。（2）临床研究大多仅限于疗效观察，药物作用机制和靶点等相关研究尚不足。（3）一些具有创伤性的外治方法对于年龄较小的儿童缺乏一定的安全性。因此，只有将临床研究标准化、规范化，建立统一的疗效评价体系，并应用现代科学技术深入开展治疗机制等研究，同时建立相关的安全保障体系才能使中医外治法得到更广泛的认可。