品管圈活动对改善心血管内科急诊患者滞留时间的效果分析

刘晓红

急诊科是医院的窗口，急诊救治能力和处置效率，反映医院的整体医疗水平。急诊室患者滞留时间是指患者从预检分诊开始到离开急诊室的时间段，部分急诊患者在急诊科的滞留时间较长，不仅延误了最佳救治时机，也容易造成医疗隐患和引起医疗纠纷。品管圈活动以其广泛的群众性、高度的民主性和严密的科学性顺应了公立医院改革和医疗质量持续改善的时代要求。急诊滞留在我院急诊科比较严重，心血管内科患者在急诊滞留患者中占比较高，2015年3月我科运用品管圈活动管理心血管内科急诊患者滞留问题，取得初步成效，现将结果汇报如下。

图1 缩短心血管内科患者急诊待床时间的特性要因图

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年2月组建心血管内科QCC活动小组，医师、护士共11人组成，选择急诊收治难的问题为改善主题：缩短心血管内科患者急诊待床时间。定义计算公式：（1）待床时间（小时）=患者收住心血管内科时间-患者入急诊科接诊时间；（2）平均待床时间（小时）=每个月急诊收住心血管内科患者的总待床时间/每个月急诊收住心血管内科患者的人数。数据来源于电子病历时间点及信息科月统计报表。选择改善前3个月及改善后11个月数据对比进行统计。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组，确定主题 科室医师护士11人自愿参加，其中主任医师1名，副主任医师2人，主治医师2人，住院医师4人，主管护师2名。通过头脑风暴法，根据大家在临床工作中所遇到的问题，每名圈员选择一个主题。根据选题的重要性、紧迫性和圈能力，经过大家积极热列的讨论，最后一致同意将“缩短心血管内科患者急诊待床时间”作为本次品管圈活动的主题。

1.2.2 活动计划 确定主题后，由圈员共同讨论，遵循PDCA原则，制定活动计划表，包括：主题选定，计划拟定，现状把握，目标设定，解析，对策拟定，实施与检讨，效果确认，标准化，进一步检讨与改进，绘制时间甘特图。活动周期定为2015年3月1日—11月30日，主要运用头脑风暴法、查检表、鱼骨图、柏拉图、雷达图等品管工具。

1.2.3 现状调查、目标设定 讨论设计心血管内科急诊收治患者查检表，查检表内容包括：住院号、年龄、性别、入急诊科时间、入心血管内科时间、收治流程、诊断、交接情况、辅助检查情况、接诊医师、转运人员等，改善前数据收集方法如下：调查时间（When）：2015年3月1日—3月30日，调查地点（Where）：心血管内科、急诊科，调查者（Who）：全体圈员，调查原因（Why）：分析待床原因，调查内容（What）：此时间段内收住心内科的来自急诊科病患的住院信息及待床原因 ，调查方式（How）：通过电子病历调阅急诊诊疗情况及询问患者未住院原因，初步结果：收集急诊收治心血管内科23名急诊科患者信息相关信息，计算改善前平均待床时间为66.39小时。确定目标值=（66.39 h）-（66.39 h×74%×60%）=36.91 h。

1.2.4 要因分析、真因验证 采用鱼骨图进行讨论分析（见图1），从医护人员、患者、环境、管理、其他5个方面，分析影响急诊待床时间的主要因素，主要包括：（1）医护人员：急诊患者数量多，医护人员工作强度及压力大，存在问诊不全病情评估分诊欠准确情况，每天的诊治更换医生会影响诊疗准确性，宣教不到位会导致患者及家属的不信任及纠纷等。（2）患者：急诊就诊患者高龄多，病情复杂涉及多个科室，病情变化快，患者文化水平不同对自己病情不能准确描述，家属及陪护人员不固定不能正确的反馈病情变化，有时患者存在经费困难导致治疗不及时。（3）环境：急诊科人多地方有限，环境嘈杂，普遍急诊工作强度及压力大，患者人流分布不均，缺乏专门的人员维持秩序造成患者家属和无关人员大量滞留，增加了急诊室的拥挤。（4）管理：急诊患者病情重科室存在拒收现象，院内急诊收治流程混乱，没有相应的奖励及处罚措施，科室床位紧张、工作人员少，收治急诊患者积极性不高，科室病区间转出及转入没有相应的细节规定及管理，系统自动化不健全，电子系统不能及时反映急诊科需要住院患者的情况。（5）其他：急诊科存在医患矛盾诸多，检查时间长，医护、医患间信息传递不清的情况，医护人力资源不足，社区诊疗发展不足不能分流慢病患者等因素。全体圈员依据80/20原则及文献查证，选出要因、真因。

1.2.5 对策拟定及实施 全体圈员选出要因、真因，（1）急诊收治流程问题：急诊收治流程不统一；急诊收治监管不到位；缺乏急诊预约住院的电子提醒信息。与医务处沟通制定全院统一的急诊收治流程，加强院级考核。根据急诊患者的病情在心血管内科病区间及时做床位的调整，奖励工作积极性高的员工，将收治患者的数量与绩效考核挂钩。急诊科提前通知相关科室需住院的患者的情况。（2）科室问题：工作流程复杂；床位紧张；人力资源不足。标准化收治流程床位管理，提高医师专业知识对病情的正确判断，合理安排患者的检查治疗，规范常见疾病的临床路径，加强与患者、家属的沟通提高治疗依从性，缩短平均住院日，提高床位使用率，加强医护之间的沟通，定期举办医护人员科室交流会，相互关心，提供和谐的工作环境，调动工作人员积极性达到最佳工作状态。科室分工合作，各尽其责，互相配合，从而提高工作效率。（3）医护人员培训不到位；服务沟通技巧不足；交接内容不全面；问诊不全。指定专人负责每一改善要因，制作科室医患沟通课件，每季度学习及考核；制定急诊及科室交接关键内容表格，充分认识交接内容的重要性，使科室全部医师接受理解并在临床实施，交接时按项目打钩并在实施半年后与信息科沟通设计电子交接提示表；设计心血管内科问诊表格，加强新员工的相关培训，制定统一标准并展开相关培训；严格要求自己，经常自查；同事之间相互提醒，弥补不足。组织季度反馈讨论会，针对当段时期薄弱环节提出改善方案。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2015年1月心血管内科收治患者89例，急诊患者23例，2015年11月收治患者110例，急诊患者65例，急诊收治人数，增加42人，平均待床时间由（66.39±13.2）小时，减少为（31.8±6.3）小时，差异有统计学意义（P＜0.01）；心血管内科满意度2015年3月94.2%提高至2015年11月的97.6%，改善前2015年一季度出院人数，与措施持续中2016年一季度出院人数相比增加32人次。目标达成率=（改善后数据-改善前数据）÷（目标设定值-改善前数据）×100%=（31.80-66.39）÷（34.12-66.39）×100%=107%，进步率=｜改善后数据-改善前数据｜÷改善前数据×100%=｜31.80-66.39｜÷66.39×100%=52%。

3 讨论

品管圈（quality control circle，QCC）是指工作性质相同、相近或互补性质的基层工作人员本着自动自发的精神组圈，按照一定的活动程序，运用科学统计及品管手法，启发个人潜能，通过团队力量，结合群体智慧，持续改进工作中存在的实际问题，改善品质，提升效益，并使每位成员享有参与感、满足感、成就感。品管圈是一种强调自下而上、自发性主动管理的新模式。

大多数医院急诊收治流程，通常采用先由急诊科检诊分诊，对诊断明确的患者收到相应专科治疗，对生命体征不稳定的危重患者，先在急诊科进行抢救，待稳定后再收入相关科室，急诊室过度拥挤无论对患者、医务人员、医院还有整个卫生系统甚至社会都会产生明显的不良影响。急诊就医的患者大多病情急重，对疾病的严重程度和复杂性了解不够，对医护人员常规的检诊和治疗程序也不熟悉，到医院后都希望能够尽快得到快速检查和有效治疗，对医疗的心理期望值往往较高，而受医学客观条件和规律的限制，加上医护人员工作忙碌，常忽略了及时与患者及其亲属的沟通，当等候时间过长或处置不满意时，不但得不到患者的理解，还常常容易引发医疗纠纷[1-2]，这些都严重影响了急诊处置效率。综合性医院的急诊室过度拥挤已经成为全球普遍的问题，其中患者在急诊室滞留是重要的原因[3-4]，急诊室滞留时间指从患者预检分诊时间开始至离开急诊室的时间段[5]。开展“品管圈”活动对于医院、科室部门和患者均有益处，缩短心血管内科患者急诊待床时间主题意义：（1）对患者而言：急诊科本应是抢救急、危、重患者的地方，患者的滞留造成急诊等待就诊时间延长、化验检查时间延长、取药治疗时间延长的局面，在一定程度上延误了危重患者的救治。（2）对医院而言：急诊滞留问题是持续的、无法回避的医院管理难题，混杂的现实使本来就相对有限而宝贵的急诊资源被过度不合理使用，滞留人员越多，安全隐患越大。从医院管理角度而言，通过改善急诊住院问题可以切实减少投诉和医疗纠纷，规范的专科治疗提高医疗服务质量，可以树立医院的品牌，增强科室的凝聚力，使科室的管理更加有序化、标准化。（3）对医生而言：可以有效的促进急救中心与我科医师之间的有效沟通和合作，解决专科患者收治的同时提高医师的工作效率，保证医师安全，减少医患纠纷，探索急危重症患者收治的绿色通道信息化流程。对于团队而言提高参与医护的沟通协调能力、荣誉感、团队精神、工作责任心和解决问题的能力。缓解急诊科拥挤不仅仅是急诊科一个学科的任务，而是全院性的职责，本研究的实施得到医院多部门的配合。随着疾病谱的变化和人口老龄化，急诊“拥挤”问题将会日益突出，通过对急诊滞留时间影响因素的分析，有助于医院管理者及医务人员做出及时、有效、快捷的服务，还患者一个舒适的就医环境，还医务人员一个良好的工作环境。影响住院患者急诊科滞留的主要危险因素是专科病房的床位状况[6]，当然，大量非真正急诊患者以及急诊处理的过程也可能是急诊科拥挤的主要原因之一，急诊滞留时间偏长，主要受主诊科室、绿色通道、就诊时间段等因素影响，值得重视并进一步研究[7-8]。滞留情况严重时急诊科呈现出的一种忙碌、超负荷的状态，大量的急诊患者停留在急诊科挂号处、抢救室、留观室等区域[9]。运用群体智慧、集体力量和团队精神来改善工作质量，全员参与一起分析实际工作中所遇到的问题，然后提出改善方案，成立质量管理小组是一种鼓励全员参与管理的授权行为，品管圈活动作为质量改进的有效管理工具现已在数千家医疗机构中广泛开展，王玉琦等[10]QCC活动的直接成效是增强一线医务工作者发现和解决医疗问题的意识、提高员工工作士气、改善医疗环境，间接成效是提升医疗质量、提高医疗管理成本、提高医疗服务效率。

通过标准化急诊收治流程；规范收治交接关键节点；定期进行问诊培训；加强临床路径管理；缩短平均住院日等对策实施，并分析每月急诊收治患者的信息，根据PDCA循环不断修正工作重点节点，在全科推行门诊预约检查、预住院、预出院的模式；针对危重及疑难患者，坚持上级医生查房及疑难病例讨论制度，科内医护人员之间加强协作沟通，对病情复杂、危重、疑难的患者及时进行院内会诊、讨论、远程会诊，尽快明确诊治方案；并由专人负责检查危重症患者及危急值记录及处理情况；每月定期进行业务学习，同时针对特殊或疑难病例随时进行病例讨论，不断提高专业术诊疗水平，减少差错、事故的发生，提高诊治水平；加强医疗护理工作，减少和避免院内感染，减少并发症发生；对诊断治疗效果不佳、服务不满意、或出现其它纠纷隐患的重点患者应重点管理，适时沟通交流，争取患方的理解、支持及配合，尽量避免因纠纷导致住院时间延长；同时定期学习医患沟通技巧，通过以上措施实施实现了缩短心血管患者急诊滞留时间，体现了群体的智慧和力量。QCC作为一种科学的管理工具[11]，实现了由点及面、由下而上、由局部到整体的质量管理，在急诊收治工作流程及加强科室住院床位管理的综合措施上，能够改善急诊科拥挤的状况[12]，诊科滞留时间明显下降，说明采取的措施是有效的。

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