浅论抑郁症烦躁的证治

刘文军，严 芳

（山西中医药大学，山西太原030024）

烦躁指心中烦闷不安，急躁易怒，甚则手足动作及举止躁动不宁的表现。据有关调查表明，烦躁是抑郁症的常见临床表现，发生率在90%以上，主要在检查时有心神不定、小动作多、不能静坐、检查中曾起立、搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇等表现，这些表现在抑郁症中是一种高发性、难治、慢性易复发的精神疾病，以显著而持久的心境低落为主要特征的综合征。随着现代社会的快速发展，人际关系的复杂与竞争的加剧，抑郁症的发病率呈逐年上升的趋势［1］，给个人、家庭和社会带来了巨大的损失。中医在治疗抑郁症中有着独特的疗效，在针对抑郁症患者烦躁的治疗中亦须审证求因，方可取得良效。

1 病因病机

1.1 病 因

引起烦躁的病因较多，有外邪侵袭入人体导致的烦躁，如《伤寒论》中大青龙汤，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”也有内因引起的烦躁，如七情内伤，导致脏腑功能失调而引起烦躁，“少阴病，吐利，烦躁，四逆者死”。此外《伤寒》中还论述了因误汗、误下、误吐、误火等属误治所致的烦躁，如“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。

1.2 病 机

胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“躁”，临床中烦与躁常并称。对于烦躁，有寒热虚实之别。邪气结滞于表，或结滞于里或半表半里，气机不得通达，都可引起烦躁，如大青龙汤、小柴胡汤、大承气汤等条文中皆有烦躁的论述。有气机郁滞而化火形成的烦躁，亦有痰热扰动和瘀热互结而致的烦躁，还有阴虚阳亢而引起的烦躁，也有阳气亏虚而不安本位妄动引起的烦躁；此外还有心脾两虚，心无所主而致神志不宁的烦躁等。

2 辨证分型

从脏腑角度分析，抑郁症烦躁与心脾肝肾4脏的关系最为密切。临床中抑郁症烦躁可分为气郁化火、心肾阴虚、心脾两虚、肾阳亏虚4型。

2.1 气郁化火证

抑郁患者肝气郁结，气机不畅，日久化热，因而会出现烦躁的症状，临床可见急躁易怒，心胸烦热，口苦口干，胸胁胀满，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数。治疗上当遵“气郁达之”“火郁发之”之旨，选用疏肝理气、清泻郁火方药，方选丹栀逍遥散加减。

2.2 心肾阴虚证

气郁化火，日久伤及心肾之阴，阴虚而火旺故烦躁，可见情绪不宁，心悸，眩晕，健忘，失眠，多梦，心烦易怒，口干咽燥，妇女则月经不调，舌红少津，脉细数等阴虚火旺之症。治宜滋养心肾、泻火存阴，方选天王补心丹加减。

2.3 心脾两虚证

抑郁症患者多思多忧，常常对于某一件事情或自己的身体都会过度关注和思考。思想长期执着于一点，而又思之无果难以决断，久之则思绪纷纭，陷入难以自拔的恶性循环中。如张景岳所说“思之无已，则系念不解，神留不散，故气结也”［2］。忧思伤脾，而脾胃为气血生化之源，子不足而盗母气以致心脾两虚。临床可见多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘，头晕神疲，面色不华，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。气血不足，无以养心，心藏神，心无所养而致神志不宁。故心脾两虚不仅可见上述诸多症状，亦可导致烦躁症状的发生。治宜补益心脾、益气养血，方以归脾汤合甘麦大枣汤加减。

2.4 肾阳亏虚证

中医的阴阳学说认为积极的、运动的、上升的、向外的、光明的、温暖的等都属于阳，而消极的、静止的、下降的、凝聚的、阴暗的、寒冷的等属于阴。而郁证患者都有共同的表现：长时间的抑郁情绪、自卑、疲乏、食欲减退、性欲低下、嗜睡无度、懒散恶动、无助、甚至厌世自杀等症状都符合阳气亏虚不能主动的特征。因此近年来一些学者提出了从阳虚角度论治抑郁症，并取得了较好疗效［3］。而一些抑郁症患者出现的烦躁也符合阳虚的病机。陈亮言：“脏中阳虚，神气不能固守，故浮越而发为躁烦。躁出于肾，烦出于心，先躁而后至烦者，肾之神乱而又上干于心也……乃神动其形，故知必死。”清代郑寿全在《医法圆通》中说：“由素体阳衰……其人定见萎靡不振，气短神衰，时多烦躁。法宜交通上下为主，如白通汤、补坎益离丹之类”［4］。根据刘德桓观察，阳虚烦躁的症状特点是昼日躁扰不宁，夜则安静，脉沉细，苔滑润。这与《伤寒论》提出的“昼日烦躁不得眠、夜而安静”的干姜附子汤证以及少阴病“烦躁症”相似，也颇似抑郁症的晨重暮轻现象。因此，抑郁症烦躁亦可由阳虚引起，阳气亏虚不能震慑群阴，虚而不安本位，此时患者多有郁郁寡欢，意志消沉，烦躁不安，畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，舌淡苔白脉沉微或沉迟等症。治宜温阳补肾、摄纳浮阳，方以温阳解郁汤加减。

3 典型病例

王某，女，46岁，患者近1年多因工作家庭关系原因引起情绪低落，经某医院诊断为抑郁症，治疗效果差。最近1 w出现情绪低落加重，言语减少，喜独处，并时伴烦躁不安。患者自幼禀赋较弱，常有畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿清长，神疲乏力，纳食尚可。舌淡苔薄白，脉沉微。诊断治以温补肾阳、解郁除烦，药用：制附子（先煎）10 g，桂枝15 g，炙甘草8 g，生姜 10 g，海蛤粉 15 g，砂仁 6 g，巴戟天10 g，仙灵脾 10 g，生白芍 10 g，生龙骨 30 g，生牡蛎30 g。7剂，水煎服。药后患者情绪趋于好转，烦躁不安消失，其余诸症均有减轻。

按语：本案患者自幼禀赋较弱，畏寒怕凉，属中医肾阳亏虚。肾阳不足，由乙癸同源知，肾阳虚者，肝阳亦常有不足，而肝主疏泄的功能正是要靠肝阳的推动而发挥作用，故疏泄不足出现情绪抑郁。而脏中阳虚，神气不能内守，发越于外出现烦躁不安的症状。治宜温补肾阳、解郁除烦。方以补坎益离丹加减，制附子、桂枝温肾散寒，巴戟天、仙灵脾温补肾阳，取海蛤粉之咸以补肾，使肾阳复而有所依；以白芍之味酸，补阴血以恋阳，以龙骨牡蛎之重镇，收敛浮越之虚阳，甘草、生姜、砂仁调中。全方以温补为主，使阳气复而取效。

4 讨 论

由于烦躁一症在抑郁症患者中非常常见，或在抑郁症病程中的某些阶段患者的烦躁症状会尤为明显，严重影响着自身和家人的生活质量，因此对抑郁症烦躁一症的研究很有必要，而通过对抑郁症烦躁一症的研究亦可窥探到抑郁症病机所在和病人病情的变化。临床中引起烦躁的原因很多，不可单纯地归于阴虚或火热，抑郁症中心脾两虚和肾阳亏虚也可引起烦躁，但关于这方面的论述尚少。临证时当四诊相参，准确辨证论治，提高临床疗效。