英美古3国家庭医生服务现状及启示

乔姣琪，刘晓，安华

(内蒙古大学公共管理学院，内蒙古 呼和浩特 010022)

“新医改”作为当前社会热点问题，近年来频繁出现在人们的视线当中。目前，全国各地都面临着人口老龄化、慢性病高发、大医院看病难、看病贵等诸多挑战，但现有的医疗模式和医疗资源已经无法满足民众对于医疗卫生服务的诸多需求。与此同时，病患集中到大医院，导致了医疗拥挤、医疗资源分配不均衡、医疗资源可得性与可及性效果差等问题的出现。

2011年颁布的国务院关于《建立全科医生制度的指导意见》中指出，建立分级诊疗模式、实行全科医生签约服务是我国医疗卫生服务的发展方向。2013年中共中央随之提出关于《深化改革若干重大问题的决定》，要求建立社区医生和居民契约服务关系。2015年国务院办公厅关于《进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》中指出各地要结合实际，探索开展乡村医生和农村居民的签约服务。截至2017年年底，北京累计签约人数已有852万人，签约率达到39%，其中重点人群签约率超过91%，超额完成2017年签约目标。上海常住人口签约率达到30%以上，重点人群覆盖达到60%以上，向所有社区卫生服务中心启动签约服务。

国内学术界关于家庭医生签约服务的研究可归纳为两大类：一类是从宏观层面探讨，进行家庭医生签约服务的改革内容和策略研究、服务模式探索和评价、绩效考核机制完善等。另一类研究从微观视角开展分析，一部分是进行各试点城市家庭医生签约服务的实施现状、影响因素及对策的分析，研究多集中于北京、上海等较为成熟的试点城市；另一部分是基于调研数据的满意度研究，然而只是单从家庭医生方面进行或者单从社区居民角度开展，未将二者进行有机结合。

目前，国外对于家庭医生制度的研究和实践已经趋于完善，对于家庭医生的研究多集中在制度的影响和面临的新挑战及其解决。国外这些优秀的成果可以给我国的制度实施和发展提供许多借鉴，推动我国家庭医生签约服务更好更快地发展。

1 英国、美国、古巴家庭医生服务现状

1.1 英国家庭医生服务现状

英国的医疗保险自1946年颁布《国家卫生服务法》开始实施全民医疗保险服务，并逐渐以国民卫生保健制度而著名于世，即NHS制度。NHS主要通过征缴占比82%的普通税和12.2%的国民保险税来筹措医疗服务经费，再按照区域、人口结构等因素提供医院服务、全科医生的初级医疗服务、社区保健服务和药品相关的医疗卫生服务项目，向全体国民提供免费和价格低廉的医疗项目。英国的家庭医生是享受NHS制度保障的基础。就是说，患者必须通过家庭医生进行首诊，再由家庭医生签署转诊单，患者才能去大医院完成进一步的诊疗，同时，当患者病况减轻，医院会将患者转回家庭医生处完成后续简单的恢复保健服务，一系列程序严格遵循转诊制度，从源头推动患者分流，缓解了大医院的诊疗压力。

1)英国家庭医生采用服务合约 家庭医生主要分成两部分，一类受雇于NHS，另一类与NHS签订政府购买服务合同，合同多为“全科医疗服务合约”，即GMS合同。前者的工资基本固定，而后者收入受到签约人数、绩效等多方面因素影响，相比于前者，签订服务合同的家庭医生收入更多，所以该类家庭医生占全科医生的比重有57%左右[1]。同时，高额的收入也激励了家庭医生将更好的服务提供给更多的签约居民，不但提高了服务质量，还推动了家庭医生服务的全民覆盖。

2)英国严格化的家庭医生培养模式 1977年，英国对1946年的《国家卫生服务法》进行了部分修改，在提高家庭医生待遇薪酬的同时，也提高了其入职门槛，即“5+2+3”模式：5年基础培训，2年理论及轮值实训，1年专科医生及急救医生培训与考核。同时，要求家庭医生任职前，必须在综合性医院从事两年的专科医生工作，以此保障优秀的一线医生进入基层，解决居民对于家庭医生资质的怀疑。

3)英国创新性的QOF评估机制 2004年起，英国开始实施了家庭医生的新型的监督评估机制，即终末质量管理，简称QOF。该机制为家庭医生制定了清晰的质量管理目标，包括17种慢性病和3种健康问题，将目标分为四大类：临床治疗、组织工作、患者体验与附加服务，通过计算服务的点数完成绩效考核，以此为依据发放补助津贴[2]。QOF真正有效实现了医疗服务绩效的量化指标，不仅提高了医生的待遇水平，提升了医疗服务质量，还提供了一条患者的反馈渠道，有效调节了医患关系，减少了医患冲突的出现。

1.2 美国家庭医生服务现状

美国家庭医生服务采取的是以社区为核心的社区诊所模式，由家庭医生、护士、药剂师、社会工作者等共同组成医疗团队[3]。除了为社区居民提供基本医疗服务之外，还提供心理、康复及妇幼保健等服务。美国家庭医生制度以商业医疗保险为主，按照市场化原则管理。健康维护组织(HMO)会为投保人指定一名私人医生(PCP)，如果投保人生病，要先联系自己的私人医生。一般情况，若没有私人医生的转诊证明，医院是不会接诊的。不过，相对于较为昂贵的优选医疗保险机构(PPO)而言，投保人可以直接找专科医生看病。美国很多私人医生都会开办相对独立于医院的诊所，私人医生如果遇到需要专科医生解决的问题，会联络专科医生，根据专科医生会诊情况进一步判断是否需要转诊。所以说美国家庭医生在美国居民患者生命健康方面起到了“守门人”的作用。

1)美国家庭医生服务坚持以患者为中心 以患者为中心的医疗之家PCMH(Patient-Centered Medium Home)模式为美国所推崇。PCMH模式强调团队化的医疗服务，患者的病情记录可以在私人医生和专科医生之间共享[4]。该模式坚持为患者提供全面的、综合的医疗保健服务，以患者及其家属为中心，让患者感受到关怀与温暖，满尊患者的个性化需求。私人医生与患者签订长期的合约，彼此建立起长久的信任关系。私人医生为患者提供及时的跟踪与随访服务，提供全天24h的电话或电子服务，增加了患者就医的可及性，确保维护患者的健康，有效地减少了医患矛盾，提高了患者就医的满意度。

2)美国家庭医生培养制度完善 美国家庭医生培养制度采取“4+4+1+2”的模式。美国的大学于本科期间不设医学专业，全科医生完成本科所学科目和学分后才有资格报考医学院；进入医学院后，4年不分专业、科室；毕业后到医院实习1年才能够参加医师考试；通过医师考试之后，将分专业培训两年，全科医生各科室轮转，以便充分了解各类疾病，做出最准确的判断。

1.3 古巴家庭医生服务现状

古巴政府非常重视医疗支出，实行全国居民免费医疗，在强有力的卫生服务背景下下，古巴家庭医生制度已经基本覆盖全国。古巴家庭医生的诊所主要设在居民社区里，1个家庭医生负责社区大约120个家庭[5]，家庭医生之间相互配合，准确诊断患者病情，如果患者病情严重，家庭医生将其转诊到上一级医院，并陪伴患者办理手续、进行治疗。除此之外，古巴家庭医生还为居民提供医疗保健服务，例如定期为居民进行体检，举办讲相关讲座等。政府会根据各城市、乡镇的医疗服务情况和发展水平进行医护人员的调配，以缩小城乡差异，让城乡居民享受平等的医疗卫生待遇。

1)古巴的三级医疗卫生服务网络 古巴的三级医疗卫生服务网络呈现上窄下宽的“金字塔”形状，包括依据卫生服务系统的功能与层次形成的初、中、高三个不同等级的医疗服务系统[6]。其中，初级医疗服务机构以社区为基础，主要负责常见病和多发病的诊断与医治，是三级网络的基础和建设重点，覆盖率接近百分之百。如果患者病情严重，由全科医生决定转入中级医疗服务机构；若中级医疗服务机构不能治疗，则转入高级医疗服务系统；病情好转之后再转回一级医疗服务系统康复治疗。可见，古巴的家庭医生是三级网络的主要承担者，决定着病人是否向二三级医疗机构转诊，控制着二三级医疗机构的病人数量,促进了医疗资源的公平与合理配置。

2)古巴精英化的家庭医生培养模式 古巴建立了严格的终身医学教育制度，家庭医生要接受6年的医科大学教育和3年的专科医生教育。古巴在各省及特区均建立了医学院校，医学院校的学生在校期间要学习内科、外科、妇科、卫生防疫等各种科目，全面掌握各类医学知识。毕业后要进行2～3年的基层工作，接受家庭医生业务训练方可成为家庭医生。家庭医生每周进行半天的学习和培训，不断充实和更新工作能力。此外，古巴的每位医生都要进行思想素质和业务技能考核，合格者才能从医，要求每位医生都对病人要有真诚的态度和情感，努力服务好每一位患者。精英化的医学教育模式使得古巴在很多医疗技术方面堪称一流，旅游医疗和输出医疗已经成为古巴的一大特色，有力地拉动了古巴的经济发展。

2 对我国家庭医生服务工作的启示

2.1 建立QOF绩效考核机制

QOF直译是“质量和产出框架”，即以绩效为核心进行付费，是英国对于家庭医生待遇的重要补偿机制[7]。家庭医生所提供的服务质量直接与其收入待遇挂钩，有效提升了医疗服务水平。同时，英国QOF制度有三大特点，一是详细而系统的量化指标体系。最新的指标版本中，QOF在四大类指标框架下，架设两大领域：临床和公共卫生，其中包括25项内容，共计81个具体指标，每项指标点数不同，总计559点，基本涵盖了全部慢性病和家庭医生服务的各个方面，为绩效考核的实效性奠定坚实基础。二是科学合理的指标倾向。QOF侧重服务效果、疾病管理及健康危险因素等指标[8]，更加关注患者的实际需求，重视医疗质量和患者的切实感受，能有效缓解医患矛盾，实现医患关系的良性互动。三是恰当适时的指标调整。QOF的指标体系每年会根据实际情况进行删减增补，完成适当的调整，其中，2014年变动最大，删除了诊所管理和患者反应指标，强化疾病管理指标，将指标内容从146个降低到81个，系统整合了指标体系。英国的QOF制度对家庭医生绩效考核的实际意义是解决我国目前家庭医生待遇水平差，医生积极性不足，患者信任度不高等问题的重要方法，只有建立健全有效的绩效考核机制，才能推动家庭医生签约服务的健康有序发展。

2.2 完善我国医疗保险支付制度

我国的医疗保险支付制度需要进行调整与完善，使其能与家庭医生制度协调发展。首先，从家庭医生薪酬激励角度来讲，我国现阶段的家庭医生培养方式、薪酬体系等制度并不健全，社区医疗卫生服务机构现有的水平并不能支持基层首诊。国家应拿出医疗卫生预算支出额相当一部分来提高家庭医生的工资报酬水平以及改善社区医疗卫生机构的技术设备与设施状况。另一方面，从医疗保险的支付报销角度来看，应注重差异报销比例的问题，不同医疗机构要有不同的起付线和报销比。例如，通过家庭医生转诊的患者起付线要低于直接就诊的患者；针对报销比例而言，初期可以采取奖惩相结合的报销方式，通过家庭医生转诊的可以提高报销比例，没有经过家庭医生转诊的要适当降低报销比例甚至不予报销。通过支付报销的方式促进家庭医生服务的发展。

2.3 家庭医生服务要协调政府与市场的关系

古巴医疗服务由政府统一调控，而美国市场经济主义色彩浓厚，我国则应发挥政府与市场的双重作用，协调政府与市场的关系。古巴药品由政府统一定价。针对我国目前药品价格高昂，部分医院利用销售药品谋取私利的现象，我国可以借鉴古巴的药品定价模式:无论在哪个城市、哪个药房，同一药品的价格都应该保持一致，对于一些稀有的或进口的药品，应由政府统一采购并分配到各个药房，控制药品的价格合理适当。但是古巴医疗供给的配送体系，与国家行政体一致，建立在国家、省、市三级基础上，从基础医疗服务到药品进出口都严格由政府把控，体现了严格的公立性。这与美国由私人医生提供医疗服务的观点差异显著。我国医疗卫生发展应坚持主要由政府调控，适当引进商业保险等市场手段，政府与市场协调发展。

我国家庭医生已发展多年，在北京、上海等城市取得的成绩十分瞩目，但是目前仍然未形成健全完备的服务体系，尤其是在绩效考核、医保报销和市场机制三方面。此时，放眼国际寻求发展突破口已经刻不容缓，学习借鉴医疗服务具有突出成就的英国、美国、古巴能为我国新医改找到改革切入点，正如英国的QOF评估机制、美国PCMH医疗模式以及古巴的全国三级卫生服务网，这些医疗卫生服务制度中耀眼的闪光点，必定能为我国家庭医生签约服务的完善和新医改的进步注入发展新动力。