上颌快速扩弓术后复发的研究进展*

任旭升 徐 超 李 崇

(济南市口腔医院正畸科，山东 济南 250000)

牙弓狭窄是正畸临床中常见的错颌畸形之一，多发生于上颌，常常是由上颌牙弓宽度相对或绝对不足导致。上颌的正常形态和宽度对口腔颌面部的发育有重要的意义，而狭窄的上牙弓常继发多种错颌畸形，如牙列拥挤、上颌前突、下颌后缩、个别牙反颌等，甚至可以引起上气道形态功能异常。因此，上颌宽度的矫正在正畸治疗中尤为重要。临床上，对上颌弓宽度的纠正往往要在常规矫治之前进行。

上颌快速扩弓(RME)最早由正畸学之父Angle提出，历经百年，是治疗上颌宽度不足的经典手段[1]。其依据的原理是在上颌腭中缝完全骨化前利用矫形力将腭中缝打开，从而使狭窄的上颌弓宽度得以增加，进而解除牙列拥挤和反颌，最终获得良好的颅颌面关系。然而，由于多种原因，打开的上颌腭中缝往往有回到原来位置的倾向，在上颌快速扩弓术后的数年内大多数病人都有不同程度的复发[2-3]，最终导致正畸治疗的失败。本研究将从快速扩弓的长期稳定性、复发的原因、以及减少扩弓术后复发的措施等方面对近年来的研究做一简单综述。

1 快速扩弓的长期稳定性

绝大多数患者在通过上颌快速治疗后上颌宽度得到了明显的改善。但扩弓术后复发的现象始终无法完全避免。国外学者Kerb经过7年的跟踪调查研究发现，在保持结束后的4～5年内上颌宽度仍会有不同程度的减小[4]。而 Linder Aronson 和 Lindgren的一项研究则指出在经历五年后扩弓获得的效果仅有45%被保留下来[5]。与Linder的研究结果相似，Stockfish的研究认为保持结束后的3到5年内50%的扩弓效果将会复发[6]。国内正畸学者段银钟等人通过对31名患者的跟踪随访发现快速扩弓后上颌的平均复发率为30.3%，复发率与腭中缝打开宽度的大小呈正相关，并指出扩弓后的复发是不可避免的，但是次要的，扩弓的保存率是可以肯定的[7]。张琨等人通过对30例6～18岁患者的研究表明，扩弓后的复发是普遍存在的，这种趋势与扩弓治疗的年龄有关[8]

2 复发的原因

扩弓后复发是由多方面原因共同造成的。在扩弓前，狭窄的上颌弓与牙弓、舌体、颊部肌肉形成一个畸形的平衡。因此，上颌狭窄的病人常常伴随着其他方面的畸形，如颊倾的上后牙、舌倾的下后牙、相对较小的舌体、紧张的颊部肌肉以及与这些畸形相适应的咀嚼吞咽习惯等。显然，在我们通过外力将上颌宽度增大之后，这种平衡随即被打破，在新的平衡形成以前，上颌骨有回到原来位置的倾向，以便与原有的形态功能相协调。因此，复发的过程即是一个建立新平衡的过程。一方面，由于扩弓后组织的回弹、颊部压力增大、牙龈及其他软组织的改建相对滞后，使得上颌骨有回到原来位置的倾向。Redlich等人认为牙齿移动会导致的邻牙间牙龈等软组织的回弹力增大，在这种回弹力的作用下，由快速扩弓形成的牙列间隙会很快减小，可能是快速扩弓术后复发的原因之一[9]。钱红等人的研究则表明，快速扩弓所导致的牙弓形态的变化会使口周力发生显著的变化[10]，需通过良好的保持才能保证稳定的治疗效果。另一方面，在快速扩弓过程中被打开的骨缝无法在扩弓期和保持期内形成充足的骨质，因此无法抵抗上颌骨回到原来位置的趋势，从而导致复发[11]。另外，扩弓所导致的上下牙之间不正常的尖窝锁结关系，以及异常的咬合运动和不良习惯也无疑加重了这种不平衡[12]。

3 减少复发的措施

如前所述，扩弓后口腔颌面部无法在短期内形成一个新的平衡被认为是导致复发的根本因素，表现为快速扩弓过程中被打开的骨缝无法在扩弓期和保持期内形成充足的骨质、软组织的回弹力以及扩弓后不正常的口周肌力。后两个因素不可避免且较难进行人为干预，因此增强扩弓及保持过程中腭中缝的新骨形成被认为是解决扩弓术后复发的关键。目前的研究主要从三个方面对其施加干预措施，即机械措施、物理措施和药物措施。

3.1 机械措施

通常来讲，快速扩弓应当包含扩弓过程和保持过程。临床上，在第一个过程中我们通过外力将上颌腭中缝打开，从而改善上颌宽度，这个过程仅仅持续一个月或者更短的时间。而在第二个过程中，我们则通过扩弓装置将上颌骨固定在新的位置上，等待腭中缝新骨的形成，这个过程十分漫长，一般要持续六个月或者更长的时间。最终新的平衡建立，保持期结束，扩弓最终完成，而复发则是在保持期内这种平衡没有完全建立所导致的。因此，延长保持期是减少扩弓后复发最为直接和有效的措施。严格意义上来讲，延长保持期并不能加快新骨的形成，而是给新骨形成提供足够的时间，但这并不妨碍它成为抑制复发最为常用和有效的手段[13]。到目前为止，没有任何一种措施能够完全取代机械保持。其缺点也是显而易见的，长期的机械保持导致患者口腔卫生状况不良，继而引起龋齿、牙周病等[14]。另一方面，患者长期处于保持期无法进行常规矫治或使矫治疗程延长也易导致患者不满引起医患纠纷。因此，虽然机械保持是最有效的手段，但过长的保持期显然不是医生和患者所期待的。

3.2 物理措施

随着对物理学的发展，多种物理因素被用于临床治疗，其中激光治疗在医学领域的应用越来越广泛。有学者将低能激光用于快速扩弓的研究。Shiro Saito通过研究发现低能激光能够加速大鼠扩弓过程中腭中缝处新骨的形成，且这种促进作用与激光的剂量和施加时间有关，进而推断低能激光可以抑制扩弓后复发，减少治疗后保持的时间[15]。而Cepera F在大鼠扩弓的同时给以低剂量的激光，然后提取大鼠腭中缝处的成骨细胞，培养之后发现这些细胞成骨细胞的活性较显著增强[16]，从而在细胞水平支持了Shiro Saito的研究。然而，就目前来说，这种干预措施尚未有用于人体的报道，且激光治疗造价昂贵，也难以用于临床。

3.3 药物措施

药物干预是目前研究最为广泛和深入的措施。其中对二磷酸盐的研究最为成熟，研究表明，除对骨质疏松有较为肯定的效果外，二磷酸盐对快速扩弓术后复发也有良好的疗效。Kayou Lee的研究表明局部注射双磷酸盐能降低大鼠扩弓后的复发率和破骨细胞的水平，如果配合治疗后的机械保持这种效果会更好[17]。国内学者陈莉莉的研究结果与Kayou Lee大体相一致，但指出双磷酸盐需在一定范围的浓度之内[18]。值得注意的是，近年来随着传统医学的发展，越来越多的中药被国内外学者所研究，其中有若干中药被证明对腭中缝的骨质形成有良好的促进作用，以补肾类中药和抗氧化类中药为主。M.Isa Kara在大鼠快速扩弓和保持的同时给以百里香醌，在对大鼠腭中缝组织观察统计后认为百里香醌可以有效促进腭中缝的新骨形成[19]。作者前期的研究[20]通过对大鼠给以淫羊藿苷悬浊液，发现实验组大鼠新骨形成明显增强，骨形成蛋白的表达显著升高，提示淫羊藿苷可能对大鼠腭中缝骨质形成有促进作用，可以减少扩弓术后复发。类似的研究还有银杏叶、蜂王浆等。除此之外，一些常用的药物也被用于扩弓术后复发的研究，如抗骨质疏松药物雷奈酸锶、维生素D，降血脂药物辛伐他汀，生物活性因子TGF-β等。