虹膜拉钩对晶体半脱位白内障超声乳化手术辅助作用的效果评价*

滕玉芳 蔚玉辉 李艳春 王 莉

(泰山医学院附属医院眼科，山东 泰安 271000)

晶体半脱位性白内障临床比较常见，既往多采用晶体囊内摘除联合后房型人工晶体悬吊手术，虽然手术操作简单，但手术创伤大，并发症多，我们在传统手术基础上进行了改良，取得良好效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年4月至2018年4月间在我院住院手术的晶状体半脱位患者16例(16只眼)，其中男9例(9只眼)，女7例(7只眼);年龄43～63 岁。其中外伤性晶状体半脱位10例(10只眼)，其中伴虹膜根部离断<60°者5例5眼，Marfan综合征3例(3只眼)，老年性白内障2例(2只眼)，晶体悬韧带松弛2例(2眼)。外伤性半脱位病例，术前散瞳检查，明确悬韧带断裂的位置和范围，术前眼压检查、前房角镜检查，除外房角后退。术前眼底检查，发现周边视网膜变性和干性裂孔1例，给予激光光凝。所有患者晶体核硬度分级：核为Ⅰ级者1例(1只眼)，Ⅱ级者5例(5只眼)，Ⅲ级者8例(8只眼)，Ⅳ级者2例(2只眼) 。术前视力光感5例(5只眼)，手动～指数4例(4只眼)，0.02～0.2者7例(7只眼)，术前角膜内皮细胞计数大于1600/mm2，眼压正常范围，眼科B超检查排除显著玻璃体混浊、视网膜脱离。

1.2 手术方法

患者平卧于手术台上，常规消毒、铺巾、球后及表面麻醉，于角膜缘后1 mm做巩膜隧道切口至透明角膜缘内1 mm，距该主切口120°行透明角膜缘辅助切口，行直径6 mm连续环形撕囊，视晶体脱位范围用2～3根虹膜拉钩钩住悬韧带断裂部位的前囊口以稳定晶状体和囊袋，充分的水分离晶体皮质和囊膜，核分层，囊袋内行超乳吸除; 前房及囊袋内注入黏弹剂，晶体脱位范围≤90°，直接囊袋内植入人工晶体；晶体脱位90°～180°，聚丙烯缝线自对侧角膜缘处穿入前房，经悬韧带断裂侧中点囊袋赤道部、睫状沟、角膜缘后2 mm穿出眼球壁，将缝线自眼内引出，穿过人工晶体推注器的头部，系于一片式人工晶状体一襻中点后将其置于推注器内，推注缝线及人工晶体植入囊袋内，收紧悬吊缝线使人工晶体位置居中，吸除前房及囊袋内残余粘弹剂，去除虹膜拉钩后，结束手术。2例Marfan综合征患者行双襻囊袋内缝襻固定[1]。其中1例晶体半脱位范围>180°，晶体囊袋皱缩移位明显，人工晶体植入后将晶体囊袋剪除。整复巩膜隧道及前房侧切口，缝合结膜切口。

2 结 果

术后常规予抗生素预防感染，激素抗炎治疗。检查并记录术后1周、1个月、3个月角膜、前房、瞳孔、人工晶状体、囊袋、玻璃体、视网膜、眼压、视力等情况。术后一周内有3例眼压高，考虑与手术过程中粘弹剂残留有关，给予对症处理眼压控制。术后人工晶体位置稳定，术后视力>0.5共计13例(13眼)，其余3例视力>0.3，矫正视力均>0.6，无玻璃体视网膜并发症发生。取得良好的手术效果。

3 讨 论

晶状体半脱位临床上比较常见，外伤，先天发育因素，高龄退行性改变，手术等原因造成晶体悬韧带部分断裂，残余悬韧带对晶体赤道部的拉力不平衡，晶状体向悬韧带断裂方位的对侧偏移，光学中心偏离视轴区，导致视力下降，往往伴随晶体皮质混浊，进一步影响视力，甚至继发眼压增高，往往需要手术治疗。既往关于晶状体半脱位性白内障的手术治疗，多采用晶体囊内摘除联合后房型人工晶体悬吊手术[2]，手术操作简单，但手术创伤大，并发症多，近年随着超声乳化手术的进步，微创治疗晶体半脱位逐渐成为趋势[3]，根据我们的经验，采用术中持续虹膜拉钩稳定晶体位置支撑囊袋，实现囊袋内超声乳化；折叠人工晶体囊袋内植入，避免过大的手术切口引起手术源性散光，较之前的囊袋张力环植入[4],避免了囊袋内对称性张力，减少了囊袋张力环人工晶体复合体移位或者脱位的风险。也降低了手术中高值耗材的使用。

由于晶状体半脱位的病因不同，脱位的范围和程度不一，使得原本复杂的手术更加棘手，特别考验手术者的显微手术技巧和心理素质，手术要点：(1)手术切口的制作: 切口宜作在晶状体脱位的对侧或尽量选择悬韧带相对正常且手术易操作的部位，尽量行巩膜隧道切口，以防悬吊人工晶体需要扩大手术切口而产生较大的手术源性散光。(2)撕囊技巧: 由于晶状体半脱位患者悬韧带部分断裂，且存在悬韧带的松弛薄弱，导致环形撕囊的剪切力不均，撕囊口较一般偏小，对后续的超乳碎核及人工晶体植入造成困难，因此宜选择6mm直径的稍偏大的环形撕囊，撕囊时注意前房内粘弹剂的稳定囊袋及增加悬韧带脱离区前囊膜张力的作用，从而防止悬韧带断裂的进一步加重，完成理想的环形撕囊。(3)虹膜拉钩的使用[5]：环形撕囊后，根据悬韧带异常的范围和程度使用1～4个虹膜拉钩。(4)持续虹膜拉钩辅助下的脱位晶状体摘除技巧: 充分水分离减少晶体皮质注吸难度、充分水分层游离晶状体核，尽量避免旋转晶状体核，特别是较大较硬晶体核的囊袋内旋转增加悬韧带断裂范围扩大的风险。(5)超声乳化参数的设置：要采用低流量、低负压、低灌注，尽量维持前房的稳定性。(6)虹膜拉钩辅助下的人工晶状体植入方式的选择: 如果悬韧带断裂范围不超过90°，可以囊袋内植入折叠人工晶体；晶体脱位范围90～180°，选择脱位中央处囊袋内单襻人工晶体悬吊；脱位范围超过180°，选择人工晶体双襻悬吊固定。(7)晶体囊袋的处理[6]：待人工晶体植入后，如果囊袋皱缩严重，摘除脱位的囊袋，可避免囊袋蜷缩于视轴区，影响术后远期视力。(8)人工晶体植入注意事项：以上无论何种人工晶体植入，均要避免植入时的人工晶体大幅度的旋转。推注器植入折叠人工晶状体可以最大限度避免晶体旋转，包括人工晶体悬吊时，将人工晶体连同悬吊线一起注入囊袋内，植入的轴向尽量要与晶状体脱位的轴向垂直，收紧悬吊缝线从而利用人工晶状体襻的支撑力量维持囊袋的轮廓，防止人工晶体偏心。

综上所述，由于晶体半脱位的特殊性和复杂性，虽然手术技巧方面有一定的难度，但手术前制定周密的手术方案，术中持续利用虹膜拉钩辅助稳定晶体位置和保持囊袋，在晶体核不是很硬的情况下(Ⅳ级核硬度以下)，均可以顺利完成囊袋内超声乳化吸除，实现囊袋内晶体植入，最大限度的避免或者减少手术中的医源性损伤，从而通过最小的手术创伤获得最佳的手术效果。该组晶体半脱位患者没有囊袋张力环等高值耗材的使用，同样取得了不错的手术效果，符合卫生经济学的目标。从本组病例给我们的启示，人工晶体囊袋植入后，只要能够实现类似虹膜拉钩作用的囊袋牵拉固定，可以保证人工晶体位置稳定，因此我们设计类似的晶体囊袋牵拉固定装置植入，从而术中术后永久性的稳定人工晶体位置，实现晶状体半脱位甚至全脱位的非悬吊人工晶体植入，进一步规避人工晶体悬吊植入的诸多并发症。