新型口服抗凝药与华法林孰优孰劣

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

流行病学研究表明中国房颤患者近1000万，房颤显著增加患者死亡、缺血性卒中、颅内出血、心力衰竭等不良事件的风险，而且80%的房颤患者需要抗凝治疗。华法林抗凝治疗预防房颤患者缺血性卒中的疗效显示，应用剂量调整的华法林INR（国际标准化比值）（在2.0～3.0）抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率下降68%，病死率下降33%，复合终点事件（卒中、体循环栓塞和死亡）发生率下降48%。与此相反，而用阿司匹林仅能使栓塞发生率降低22%。由此可见，华法林在预防和治疗血栓的抗凝领域发挥着重要作用。近些年来，随着新型口服抗凝药物的问世，极大地冲击了华法林在预防和治疗血栓的抗凝领域中的霸主地位。

病例

李某，女性，65岁，其父母亲均有高血压，母亲有糖尿病。李某在20年前体格检查时发现心脏有杂音，建议到大医院检查。经医院检查，诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。由于无症状，当时工作较忙碌，未服用任何药物。退休后才感到劳累后乏力、心悸、气短，到某大医院看病测量血压示血压高达170/100mmHg，心率为70次/分窦性心律，做心脏超声心动图示风湿性心脏病、中度至重度二尖瓣狭窄、左心室射血分数55%。做颈动脉超声示颈动脉硬化伴多发斑块形成，测血糖、血脂高，做糖耐量试验符合糖尿病标准，诊断风湿性心脏病、高血压、糖尿病、高脂血症。医院医生告诉她，目前她心功能尚好，又是单纯性二尖瓣狭窄，建议她做二尖瓣球囊扩张术，她及其家属均未同意。经络合喜降压、拜糖平降糖、舒降之调脂、阿司匹林抗凝及倍他乐克治疗。治疗后乏力、头晕、心悸症状缓解。几年来由于在家照看孙子及做饭，较忙碌较少到医院看病、检查，均由其爱人或儿子、女儿定期到社区医院常规取上述药物服用。有时在劳累后感到心悸、气短，未理会，也未去医院看病。一年前李某因右侧肢体活动不利，到医院检查诊断风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄伴轻度-中度关闭不全、心房颤动、脑梗塞、高血压、糖尿病、高脂血症。李某十分奇怪，前几年做心电图还没有房颤，真不知道自己房颤什么时候出现的。经检查李某的房颤属于持续性或永久性房颤。医生告诉她此次脑梗塞是属于心源性脑梗塞，罪魁祸首是心房颤动惹的祸，由于房颤致左心耳部血栓形成，脑梗塞就是血栓脱落至脑血管所致。房颤是由于长期风湿性心脏病二尖瓣狭窄导致的。医生告诉她一定要重视对风湿性心脏病心房颤动的抗凝治疗，也要重视对高血压、糖尿病、高脂血症规范化治疗。由于房颤还可以导致再次脑梗塞发生，建议李某停用阿司匹林服用华法林抗凝治疗。李某有此次教训，深深认识到抗凝治疗的重要性，同意华法林治疗。在初始治疗过程中李某几乎每周来医院一次，检查国际标准化比值（INR），并在医生指导下服用华法林。三个月后李某INR趋于达标，INR在2～2.5间，因此李某检查的频率由每周或二周一次，过渡到每3至四周一次。在此过程中笔者曾经动员李某做瓣膜手术，但是均被拒绝。二个月后一天，李某刷牙时发现牙龈出血，量不大，刷牙停止后出血也就停止。立即去社区医院看病，医生告诉她立即停服华法林。停服华法林后李某仍刷牙时发现牙龈出血，停止刷牙出血立即停止。一周后李某找笔者看病，经详细检查笔者告诉她牙龈出血与华法林无关，与她牙周病有关，建议到口腔科会诊，并恢复华法林治疗。经口腔科医生会诊考虑牙周病，并行治疗，李某未再发现刷牙时牙龈出血。由于李某停服华法林已一周，重新开始华法林治疗，李某几乎每周来医院一次检测INR，经过近三个月的调整李某INR才达标。在治疗期间笔者常常给李某讲述华法林服用期间应注意的问题，如哪些蔬菜影响华法林药理作用？哪些常用药物影响华法林治疗效果等，短短几个月李某也初步掌握了应用华法林的一般知识。李某听朋友讲目前有新型口服抗凝药，不需要定期检查血，比较方便、安全。一天，李某找笔者要求服用新型口服抗凝药。笔者告诉她新型口服抗凝药服用有一定的适应症，不是每个房颤患者都能够应用的，她就不适合应用，因她是风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄。指南明确提出，房颤伴所有机械瓣均不适合应用新型口服抗凝药，房颤伴中重度二尖瓣狭窄（以风湿性心脏病为主）也不建议使用新型口服抗凝药，而应选择华法林抗凝治疗。通过近几个月应用华法林的实践来看，她初步掌握了华法林与药物、饮食之间的关系，应用过程中她没有发生华法林不良反应，而且反应较好。目前李某INR已达标，一个月来医院检查一次就可以了。李某同意笔者的意见选择华法林终身抗凝治疗。

目前对华法林的认识

华法林在临床应用已长达半个世纪，华法林作为传统抗凝药物, 是研究证据最充分、使用最普遍的口服抗凝药物。华法林目前广泛用于静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防，心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。其价格低廉，抗凝效果不错，在国内抗凝剂主要还是使用华法林。（未完待续）