1例新生儿先天性乳糜胸的护理

熊菲峰，万思琴

(南昌大学第一附属医院新生儿室，南昌 330006)

新生儿乳糜胸是由于乳糜样淋巴液漏入胸腔引起，又称淋巴胸，其发病率为出生婴儿的0.1%～0.5%[1]。南昌大学第一附属医院新生儿室于2018年2月收治1例新生儿先天性乳糜胸，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患儿，男，系第2胎第2产，孕35周，因胎儿宫内B超示：胎儿胸部扩张积水，扩张积液深度为41 mm，两侧肺叶受压，贴于心包表面，胎监无反应型。于2017年5月31日21:25在本院产科经剖宫产娩出。出生体质量未测，1 min Apgar评分0分，有宫内窘迫，羊膜早破2 d，羊水过多，胎盘、脐带未见异常。患儿娩出时无反应，全身青紫，无自主呼吸，心率0 次·min-1，无口吐泡沫痰，无抽搐，予清理呼吸道、气管插管、心肺复苏、0.9 mL盐酸肾上腺素1:10 000(脐静脉给药)及复苏囊加压给氧后面色较前转红，心率逐渐恢复至110 次·min-1左右，但反应极差。在气管插管及复苏囊加压给氧下以“新生儿重度窒息；新生儿呼吸窘迫综合征；胸腔积液；早产儿”转入本科住院。入院后完善相关检查，该患儿多次行胸部B超及X线片检查，结果示双侧胸腔积液。先后予呼吸机辅助通气，双侧胸腔闭式引流联合红霉素胸腔冲洗，禁食，全胃肠外营养支持及喂养护理，保护静脉通路，保持胸腔闭式引流管的固定和通畅，严格执行无菌操作，保持呼吸道通畅，预防感染和皮肤破损。患儿于住院28 d拔除胸腔闭式引流管，双侧胸壁切口良好，出院前再次复查胸部X线片及B超未见异常，住院39 d痊愈出院。

2 护理

2.1 夯实基础护理,防止感染

乳糜液中大量T淋巴细胞丢失，使机体细胞免疫功能下降，易并发营养不良及免疫功能低下，加上新生儿免疫系统发育不完善，易发生感染[2]。因此要严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度,对患儿采取保护性隔离措施。病室定时通风，暖箱旁备速效手消毒剂，加强手卫生，接触患儿前后严格按“六步洗手法”洗手；患儿每日常规予以皮肤护理，床上擦浴，同时做好口腔、脐部、臀部护理等。同时遵医嘱合理使用抗生素。

2.2 保证营养及水分供给

2.2.1 禁食期护理

乳糜液丢失可导致低蛋白血症及体液失衡，造成营养不良及水电解质紊乱。因为禁食可直接减少乳糜液的生成，促进胸导管的闭合，故禁食是减少乳糜液产生的关键[3]。因此，对于患儿常规予全胃肠外营养(TPN)、静脉高营养(多种氨基酸、中链脂肪酸)、多种维生素、各种电解质及足量的水分，以维持水、电解质、热卡的平衡。施行TPN时以外周静脉为宜,以防止中心置管后继发上腔静脉血栓形成,加重乳糜胸[4]。禁食期间可予患儿安抚奶嘴吸吮，对胃肠激素和胃肠动力有正性促进作用，促进胃肠的发育与成熟，促进其安静睡眠，缩短住院时间，利于营养物的吸收[5]。禁食期间q8 h监测血糖1次，根据血糖及时调整输液速度。

2.2.2 开奶后的护理

复查胸B超胸水减少或无胸水生成后，可予患儿中链三酰甘油配方奶粉喂养，多次复查无胸水生成后过度到母乳喂养，逐渐增加奶量并渐停用静脉营养，提供营养支持。喂奶时少量多餐，防止呛咳、呕吐，并密切观察有无青紫、急促、吸气三凹征出现。

2.3 改善呼吸困难，进行呼吸道管理

2.3.1 人工气道管理

患儿前期呼吸困难伴三凹征、发绀、经皮血氧饱和度在80%左右，遵医嘱协助医生行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。插管期间做好相应护理：1)应妥善固定气管插管，确定器官插管深度后，测量插管外露长度，做好记录和交接班，每班需检查外露长度。2)视患儿病情按需吸痰，采用密闭式吸痰管吸痰，密闭式吸痰可降低呼吸机相关肺炎的发生率。吸痰时应严格无菌操作，吸痰前先给患儿吸高浓度氧气 1～2 min，或用复苏囊加压给氧，待血氧饱和度升至95%以上再进行吸引。新生儿气道吸痰的负压不宜过大，吸引时间<10 s，不要在同一部位吸引太长时间，以免损伤气管黏膜。3)患儿躁动时予以约束四肢，或遵医嘱使用镇静药，防止意外托管发生。4)口腔护理q4 h，及时倾倒管道冷凝水于密闭容器中，严密监测呼吸机运作情况，发现问题及时处理。5)患儿体位予以头胸部抬高30°，以减轻呼吸困难及胸腔积液压迫，可肩下垫小软枕，头偏向一侧[6]。

2.3.2 湿化瓶给氧时护理

患儿呼吸困难好转后予湿化瓶给氧。采用空氧混合给氧，以减少患儿用氧浓度，并根据患儿呼吸困难、紫绀程度及动脉血气分析监测结果，调节合适氧流量及浓度，如呼吸困难改善、紫绀消失可改为间断吸氧，并减小氧流量，当呼吸平稳、紫绀消失时尽早停氧，避免长时间高浓度氧气吸入造成氧中毒或视网膜病变。

2.3.3 胸部物理疗法

患儿并发肺部感染且呼吸道分泌物多不易咳出，遵医嘱予以高压泵雾q6 h，雾化后用小儿复苏囊面罩叩击背部，由下自上，由外至内拍背，以利于痰液的排出。将患儿头胸部抬高30°，头偏向一侧，颈下垫一小枕，利于气道开放，保持呼吸道通畅。

2.4 胸腔穿刺及胸腔闭式引流管的护理

胸腔穿刺或闭式引流是治疗小儿乳糜胸的有效方法，可使受压的肺组织扩张，扩张的肺组织反过来压迫胸导管，使漏出液减少[7]，从而达到改善呼吸的目的。护理措施：1)每天1次换药，严格无菌操作，注意观察穿刺伤口处有无渗液、渗血、红肿,保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。2)妥善固定胸腔闭式引流管，以防导管脱落，每天定时更换一次性引流袋。3)保持引流管通畅，定时轻轻挤压引流管，防止乳糜液堵管。4)观察并记录引流液的量及性质，并密切观察患儿有无突然烦躁，紫绀、气促加重等症状，警惕气胸发生。5)拔管后观察伤口处有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁干燥。连续3 d消毒穿刺部位并更换消毒敷料1次，防止敷料被污染导致感染。

2.5 化学胸膜固定术

化学胸膜固定术是乳糜胸患儿常用的治疗手段之一[8]。化学胸膜固定术即使用红霉素加生理盐水或10%葡萄糖溶液稀释后经患侧胸腔缓慢注入，视患儿的病情决定夹管保留时间的长短，注入过程中助手转动患儿，使其变换不同体位，让药液在胸膜腔均匀分布。整个操作过程中应注意无菌原则，妥善固定胸腔引流管，避免脱管及感染的发生。

2.6 疼痛护理

疼痛对于接受大量致痛性操作的新生儿，易造成一系列近期和远期的不良影响，反复疼痛刺激会改变新生儿中枢神经系统的结构，影响神经系统发育降低疼痛阈值,并影响他们将来对疼痛的行为反应[9]。护理措施：1)始终注意降低NICU嘈音水平，降低室内光线强度，床边间断播放舒缓轻柔的音乐。开关暖箱门动作轻柔，接触患儿动作轻柔。2)集中操作，减少刺激，做好胸腔闭室引流管的护理，防止挤压穿刺部位，及牵拉引流管而引起疼痛。3)启用FLACC疼痛评分表对患儿面部表情、腿的姿势、躯体活动度、哭闹、是否安慰进行评分[10]。0分无痛，1-3分：轻度疼痛，4-6分：中度疼痛，7-10分：重度疼痛。根据侵入性操作的性质，选择合适的干预方式,如在操作时联合播放轻音乐、抚触及屈曲体位等方法来安抚患儿，减轻疼痛刺激。患儿入院至出院时每日评估1次，并记录。本例患儿入院和出院时疼痛评分均为0分，分值较高时分别为行胸腔闭式引流术时(4分)及胸腔注射红霉素时(5分)。胸腔闭式引流术操作时采用播放轻音乐(时间不超过30 min)，护士轻轻抚触患儿皮肤等方法来安抚患儿。胸腔注射红霉素时患儿哭闹时间较长，播放轻音乐时间可适当增加，每天不超过1.5 h；采用安抚奶嘴行非营养性吸吮，以减轻患儿疼痛及烦躁。

3 讨论

乳糜胸的病因可以分为：1)先天性乳糜胸。系淋巴系统先天性发育结构异常，本例患儿母亲在孕期发现胎儿胸腔积液。2)创伤性乳糜胸。主要由于产伤如臀位过度牵引或复苏、操作等造成中心静脉压过高，导致胸导管过度扩张、破裂。3)术后乳糜胸。部分胸部及心脏手术在新生儿期可以进行，手术后乳糜胸的发病率有所增加，行胸导管附近的手术操作中可能损伤胸导管主干及分支。4)栓塞性乳糜胸。中心静脉肠外营养易导致导管栓塞或静脉血栓形成手术结扎上腔静脉，使淋巴液回流障碍，导致胸导管破裂。5)自发性乳糜胸原因不明者，此类型占新生儿乳糜胸的大多数[11]。

新生儿乳糜胸临床少见，如果得不到及时诊断和治疗，可发生各种严重并发症而导致死亡，所以精心的综合护理尤为重要。患儿一旦发生乳糜胸，需要严格做好消毒隔离及基础护理，严格执行禁食措施；对于烦躁不安的患儿给予适时安抚，必要时使用镇静措施；妥善固定胸腔引流管并保持通畅，防止因牵拉、屈折脱出而影响引流，甚至堵塞引流管；胸腔注射药物时，注意局部注射部位有无变化及患儿全身反应，预防出现体位性水肿、皮肤压疮及感染。总之，为患儿的治愈把握时机，才能减少并发症发生。