腹腔镜阑尾切除术日间手术模式的临床分析*

孙 浩，储宪群，朱 镇，李耀锋，王 彬

(济宁市第一人民医院，山东 济宁，272011)

日间手术最早起源于英国，因具有“方便、有效、安全、价廉”等优点[1]，近年在我国发展迅速。2015年10月15日，中国日间手术合作联盟在北京召开的第三届全国日间手术学术年会上正式提出中国日间手术的定义[2]：日间手术指患者在一日(24 h)内入院、出院完成的手术或操作。有两点补充说明：一是日间手术是对患者有计划进行的手术与操作，不含门诊手术；二是关于日间手术住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最长时间不超过48 h。与开腹手术相比，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)具有以下优点：切口感染率低[3-4]、术后并发症发生率低、住院时间短、出院率较高[5-8]、术后再住院率低[9]。自2008年以来我院将LA作为治疗阑尾炎的常规手术。2016年我院将“阑尾切除术”列入日间手术病种目录，日间手术患者均在入院当天进行手术治疗，并于48 h内出院。为评价LA日间手术的安全性、可行性，2015年1月至2016年12月我们对比分析了施行日间LA与常规LA患者的临床资料，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)患者均无严重合并疾病，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(2)≤65岁；(3)术后病理诊断为“急性化脓性阑尾炎”、“急性单纯性阑尾炎”及“慢性阑尾炎”，排除坏疽性阑尾炎、合并穿孔的阑尾炎及阑尾周围脓肿。所选择病例均于两周内门诊复查。选取2015年1月至2016年12月完成的97例常规LA与97例日间LA。两组患者性别构成、年龄分布及病理类型差异均无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

组别性别(n)男女年龄(岁)病理类型(n)急性化脓性阑尾炎急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎日间组752233.2±1.209142常规组732432.7±1.079043t/χ2值6.551.466.92P值0.100.150.14

1.2 诊治方法

1.2.1 围手术期处理 患者入院前均行血常规、血淀粉酶、阑尾彩超或腹部CT检查，其中影像学检查结果提示阑尾增粗、阑尾炎可考虑或回盲部炎症。患者入院后完善肝肾功能、电解质、凝血、心电图等各项辅助检查。术前不留置胃管，均予以抗生素预防切口感染。术后患者麻醉清醒后返回病房，予以抗感染、补液治疗，常规心电监护、氧饱和度监测，并吸氧6 h，观察生命体征，并指导患者早期活动。日间手术组术前不留置导尿，术后24 h予以低压灌肠1次以促进排便，并于术后24 h进流质饮食。术后观察一般情况、活动情况，有无呕吐、切口出血，如患者无发热、切口红肿、腹痛腹胀，48 h内即可出院，出院医嘱隔2 d切口换药1次，术后7 d视切口情况拆线，2周内门诊复查。住院手术组均留置导尿，待患者自行排气或排便后进食流质，出院条件同日间组。

1.2.2 手术方法 均采用喉罩通气全麻，行三孔法LA[10]，患者取头低足高左倾位。脐上缘做弧形切口，穿刺气腹针，建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg。穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜探查。在腹腔镜引导下分别在脐与左侧髂前上棘连线中外1/3交界处、耻骨上3～5 cm处穿刺12 mm、5 mm Trocar。电凝离断阑尾系膜[11]或结扎后离断，距阑尾根部(<0.5 cm)用“0”号丝线或Hem-o-lok[12]结扎阑尾2次，电凝烧灼残端。切除阑尾后经12 mm Trocar取出。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术后均未出现腹腔出血、肠瘘、腹腔脓肿形成等严重并发症，均无二次手术。日间组住院时间、住院费用及术后进食时间明显优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后切口感染、肠梗阻发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别住院时间(d)住院费用(元)术后进食时间(h)术后切口感染例数(n)术后肠梗阻例数(n)日间组1.50±0.226854.40±7.0423.31±1.8932常规组3.46±0.617750.92±35.3634.47±3.5441t/χ2值23.5022.6526.430.150.34P值0.000.000.000.700.56

3 讨 论

腹腔镜手术因具有创伤小、术后疼痛轻、康复快、切口感染率低、可探查腹腔及盆腔防治误诊、漏诊等优点被越来越多的外科医生与患者所接受，其治疗非复杂阑尾炎安全有效，并已替代开腹手术成为非复杂阑尾炎手术的“金标准”[13]。目前，LA发展迅速，治疗范围也不再局限于非复杂阑尾炎，对于复杂性阑尾炎[14-15]如化脓性阑尾炎合并穿孔、坏疽性、妊娠[16]及阑尾脓肿[17]均具有良好的治疗效果。目前LA已在国内各级医院迅速发展。自2008年我院开始推广LA，至今施行4 000余例，受到本地区广大患者及家属的一致好评。2016年国家卫计委开始重点推行日间手术，同年我市卫计委将“阑尾切除术”列入日间手术目录。借此，我院胃肠外科积极开展LA日间手术，1年多来取得了良好的社会效益及经济效益。

目前国内外多家医疗机构将日间手术的概念应用于LA[18-19]。与常规手术相比，住院时间缩短1.96 d，住院费用减少896.52元，术后进食时间缩短11.16 h，且差异有统计学意义(P<0.05)。患者住院费用主要相差在床位费、护理费、诊疗费、药费、检查化验费及处置费用(换药费)等方面，患者住院时间越短，并发症越少，相关住院费用越低。患者术后切口感染、肠梗阻发生率与常规手术差异无统计学意义(P>0.05)。

切口感染仍是LA术后最常见的并发症。本组194例患者中7例发生切口感染，发生率3.6%；其中1例为脐上切口、6例为左下腹取出阑尾的Trocar切口发生感染。由此我们总结出一些经验，阑尾直径<12 mm时，可直接由12 mm Trocar取出，将阑尾完整放入套管随套管一并退出；阑尾直径>12 mm无法放入12 mm Trocar时，可将阑尾置入标本袋或自制取物袋取出[20]；切口缝合时不常规缝合腹膜[21]。

本组194例患者中3例发生术后肠梗阻，发生率为1.5%，3例患者均经保守治疗后好转。回顾分析3例患者的共同点：术后病理诊断均为“急性化脓性阑尾炎”；病程均大于24 h；腹腔存在积脓。因此为减少术后肠梗阻我们建议，对于病程相对较长、腹腔粘连较重及腹腔脓液较多的患者，应尽量用温盐水冲洗污染区域，以减少腹腔感染残留；尽量不要处理不必要的粘连，以较少腹膜损伤；在保证安全的前提下不放置引流管；如遇难度较大的阑尾手术，建议向上级医师汇报，并请其指导手术操作[22-23]。

不能完成日间手术的情况包括：(1)患者术后持续腹胀，进食流质饮食后腹胀加重或出现呕吐；(2)患者术后持续高热，体温最高达38.5℃以上；(3)患者居住地距医院较远，要求住院继续观察拒绝出院。总结经验，我们认为日间手术的完成还需注意：(1)术前检查需充分，建议行阑尾彩超或腹部CT平扫检查明确阑尾炎诊断；(2)如考虑慢性阑尾炎，建议患者在门诊完善钡灌肠检查后再入院手术治疗；(3)术中发现合并其他需手术治疗的疾病、存在误诊或漏诊时，需及时退出日间手术；(4)患者当日早上入院，并空腹；(5)术前医护人员应与患者、家属沟通日间手术的注意事项及其安全可靠性，以缓解患者、家属的顾虑，并做好出院后的随访。LA日间手术具有以下优点：缩短住院时间，减轻了家属的陪护负担，提高了医院床位使用率，增加了床位周转率；减少了住院期间的抗生素用量，可避免住院期间的抗生素不合理应用；医疗费用减少，减轻了患者的家庭经济负担。

通过一年来的临床实践，我们认为LA日间手术是安全、可行的，与传统LA相比在术后并发症方面无明显差异，并具有住院时间短、术后进食早、医疗费用低等优点，符合目前医疗改革的目标。

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