脐动脉索在腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中的解剖及意义*

武英翔，蒋会勇，郭一君，马 锐，张 丹，张雪峰

(沈阳军区总医院，辽宁 沈阳，110016)

腹股沟疝腹腔镜全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)自首次报道以来，经过不断完善与推广，已广泛应用于各种成人腹股沟疝修补术，亦作为各大指南推荐治疗腹股沟疝的术式[1-2]。对于TEP，保证补片完全覆盖耻骨肌孔而不发生卷曲、移位是手术的关键，因此有效、确实的精索去腹膜化是重要前提[3-5]。我们发现在完成精索去腹膜化的过程中，脐动脉索与输精管的交汇点可作为精索去腹膜化下方分离的终点，这一结构在TEP手术中具有指导意义。目前尚未见国内外详细描述此结构的文献及解剖学资料。为进一步了解国人脐动脉索的解剖，我们选取2016年1月至2016年6月沈阳军区总医院收治的30例腹股沟疝男性患者作为研究对象，TEP术中测量脐动脉索与输精管交汇点距内环的距离及脐动脉索直径，以期进一步认识脐动脉索在腹股沟区的走行与解剖，为指导手术操作提供正确的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组30例患者均为男性，23～83岁，平均(56.5±16.4)岁，均以单侧腹股沟区可复性包块就诊，术前体检、辅助检查及术中均明确为单侧腹股沟疝，左侧10例，右侧20例。排除嵌顿疝、难复性疝及其他类型腹股沟疝。患者均行TEP，由同一术者使用相同手术器械、测量器具施术。

1.2 手术方法 全身麻醉，脐下1 cm处偏患侧做1 cm横行切口，切开皮肤及皮下，打开腹直肌前鞘，用拉钩拉开腹直肌，采用逆向穿刺法建立腹膜前间隙[6-7]。Retzius间隙(膀胱前间隙)及Bogros间隙(腹股沟区后间隙)的分离等操作按TEP手术标准进行[5]。处理疝囊时，尽量游离并还纳疝囊，如疝囊较大无法完全回纳，则横断疝囊后结扎近端腹膜。向头侧游离疝囊，继续并追平腹膜返折，沿输精管分离腹膜达一定范围，可解剖出从输精管前方穿过的白色条索样结构阻挡，此管型结构走行于腹膜外脂肪，即起源于髂内动脉的脐动脉索(图1～图3)，继续分离腹膜，直至显露输精管与脐动脉索交汇点。置入无菌皮尺，分别测量脐动脉索直径及输精管与脐动脉索交汇处距内环口的距离(图4、图5)。常规植入聚丙烯补片进行修补，不进行其他钉合固定。

图1 继续向头侧分离疝囊，显露腹膜返折线 图2 发现输精管前方的白色条索样结构(黑色箭头)

图3 分离、确认白色条索样结构，确认脐动脉索 图4 测量脐动脉索与输精管交汇点(黑色圈)距内环(白色圈)的距离(约6.4 cm)

图5 测量脐动脉索的直径(约0.5 cm)

1.3 观察指标 记录脐动脉索与输精管交汇点距内环的距离、脐动脉索直径，按左右侧及年龄段(18～50岁，50岁以上)进行分组对比。

2 结 果

30例均顺利完成TEP，术后随访9～16个月，无一例复发，术中均清晰解剖出脐动脉索结构，确认其与精索、输精管结构的位置、关系后，均能发现与输精管的交汇点，未发现明显个体差异。脐动脉索与输精管交汇点距内环的距离平均(5.75±0.42) cm，脐动脐索直径平均(0.44±0.1) cm，未发现脐动脉索位置存在较大个体差异，不同年龄组及双侧数据对比差异无统计学意义，见表1，表2。术后无慢性疼痛及其他相关并发症发生。

左右侧例数(n)脐动脉索与输精管交汇点距内环的距离脐动脉索直径左侧105.74±0.420.43±0.82右侧205.77±0.430.45±0.10t值0.0310.730P值0.8620.400

年龄段例数(n)脐动脉索与输精管交汇点距内环的距离脐动脉索直径18～50岁145.81±0.420.44±0.096>50岁165.71±0.430.44±0.094t值0.2550.045P值0.6170.834

3 讨 论

脐动脉为髂内动脉的分支，于输尿管前分出膀胱上动脉，沿后腹膜走行，至腹膜底后绕行至前方腹膜，并向上走行汇入脐部。出生后其远端闭锁并形成条索状纤维索结构，同时由双层壁层腹膜形成的皱襞附着于腹壁内侧，称之为脐内侧襞(脐动脉索)[8]。除先天性单侧脐动脉缺如的患者，脐动脉索的走行尚未发现明显个体差异。在TEP的视野内无法看到隐藏于腹壁内侧的脐动脉索，只有腹膜外脂肪较少时才会发现走行于腹膜外脂肪的脐动脉索。输精管自内环口起绕腹壁下动脉起始部，急转向内下方，越过髂外动、静脉前方进入盆腔[9]。我们沿输精管剥离腹膜时，可发现自内环口向内下方走行的输精管与经腹膜底绕行至前方腹膜并向上走行的脐动脉索于闭孔外侧有一交汇点，同时发现放置补片时，该交汇点形成的夹角可将补片下缘固定于腹膜前间隙，同时分离至该交汇点，并将脐动脉向内推移，可充分满足补片覆盖耻骨肌孔的范围，对临床应用具有一定的指导意义。

近年，关于腹股沟疝的精准解剖与微创手术是腹股沟疝治疗的新理念。随着TEP的开展，为我们提供了全新的手术视野，术中腹膜前间隙的建立、疝囊处理是关键及操作难点，TEP术中如何完成精索去腹膜化是决定术后复发率的关键因素之一。精索去腹膜化“parietalization of the spermatic cord”首次由Stoppa等提出[10]，后由国内专家译为“精索去腹膜化”。精索去腹膜化的目的是使补片能平整地铺在腹膜前间隙而不发生蜷曲，有效的覆盖耻骨肌孔。如果补片前方仍有腹膜残留，相当于遗留一个小的疝囊通向内环口，大大增加了斜疝复发的概率[11]。国内李健文团队完成的2 907例TEP中[3]，斜疝复发4例，具体分析复发原因，并在二次手术中证实是因为补片发生了向上卷曲。因此有效、确实的精索去腹膜化操作能有效避免术后复发[12]。TEP术中，将斜疝疝囊剥离或离断后会显露出原本附着于精索血管及输精管上的腹膜返折线，而精索的去腹膜化就是沿腹膜返折线将其自精索上完整剥离，直至可将补片平整置入。对于直疝病例，补片同样需有效覆盖耻骨肌孔，因此腹膜前间隙的分离范围并无差异。对于分离范围有统一标准：外界分离至髂腰肌，补片需覆盖至髂前上棘；内界必须越过耻骨结节中线[5]。但对于下界分离范围尚无统一标准。Alexandre等[13]提出将腹膜自精索、输精管上分离时，应尽可能的向远端分离。国内不同学者提出需分离至耻骨梳韧带下方约2 cm[11]、游离腹膜远端距内环口5～6 cm[4-5]。但缺乏统一标准，盲目追求精索的腹壁化会导致髂血管、精索血管损伤，轻则需开腹修补血管，重则损伤血管造成失血性休克导致死亡[14]。

本研究发现定位脐动脉索可帮助安全、有效地完成精索去腹膜化。本组30例腹股沟疝手术患者，均成功于腹膜前间隙确认脐动脉索位置，同时发现脐动脉索的位置与形态无明显个体差异；均未发生精索、输尿管及其他结构损伤。术后随访无明显术后慢性疼痛、复发及其他相关并发症发生。本研究所得出的交汇点距内环口的平均距离为(5.75±0.42) cm，与国内专家指出的5～6 cm相同，因此脐动脉索与输精管交汇点可作为精索去腹膜化的标志，对指导TEP手术操作具有意义。

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