预防鼻咽癌放疗后鼻腔粘连的探讨

周宇亮，周俊东

(南京医科大学附属苏州医院a.耳鼻咽喉科； b.放疗科，江苏 苏州 215001)

鼻咽癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，其病理大部分为低分化鳞癌，故治疗方法首选放疗[1]。但放疗易引起一系列的并发症，鼻腔粘连是常见的并发症之一，导致患者出现鼻塞、口干等症状，影响呼吸及吞咽功能，大大降低其放疗后的生存质量。笔者对33例首次进行放射治疗的鼻咽癌患者预先采取干预措施以减少鼻腔粘连的发生，取得显著效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年2月至2017年3月南京医科大学附属苏州医院收治的鼻咽癌患者65例,男52例，女13例；年龄18～75岁，平均53岁；其中低分化鳞癌59例，未分化癌6例。患者均采用6MV X线调强放射治疗，照射范围包括整个鼻咽部、斜坡、颅底、咽后淋巴结区、咽旁间隙、蝶窦、翼腭窝、鼻腔及上颌窦后1/3，DT 66～70 Gy/30～33 f[2]。将65例患者按随机数字表法分成2组,其中治疗组33例,对照组32例，2组患者的性别、年龄及肿瘤类型等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 预防鼻腔粘连干预方法

对照组对预防鼻腔粘连并发症未采取任何措施。治疗组在治疗1周后给予如下预防措施：1)给予鼻朗鼻腔喷雾器每日喷3次，每侧鼻腔喷雾2喷，清除鼻腔及鼻咽部分泌物；2)使用布地奈德鼻喷剂，每侧鼻孔喷1喷，剂量64 μg，早晚各1次；3)给予舍雷肽酶肠溶片(商品名：曲坦，苏州中化药品工业有限公司)口服治疗10 mg·次-1，每日3次。

1.3 观察指标与评定方法

比较2组放疗后12个月鼻腔粘连发生情况。所有病例在放疗前及放疗后12个月予以鼻咽部轴位CT或鼻内镜检查，符合下列情况即可确诊为鼻腔粘连：鼻咽部轴位CT检查可见鼻中隔与下鼻甲之间空隙消失，为条索状致密阴影所填充，往往可在多个层面特别是在鼻腔的上部层面上可以观察到，同时，鼻咽后壁不同程度增厚，筛窦或上颌窦密度增高；鼻内镜检查发现下、中鼻甲与鼻中隔相贴，用血管收缩剂不能分开，探针不能通过，粘连即可确诊[3]。

2 结果

治疗组33例，并发鼻腔粘连3例，发生率为3.1%；对照组32例，并发鼻腔粘连14例，发生率为43.7%。经统计学卡方检验，治疗组鼻腔粘连发生率显著低于对照组(P<0.01)。

3 讨论

鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，具有较高的放射敏感性，故首选放射治疗。其治疗原理是用放射线照射癌组织，由于放射线的生物学作用，能最大量的杀伤癌组织，破坏癌细胞，使其缩小。任何治疗方法在治疗疾病的同时，或多或少会引起并发症，放射治疗也不例外。较为常见的是在照射杀伤癌组织的同时会不可避免地误伤病灶周围的正常组织和器官，特别是鼻腔鼻咽部的黏膜组织。当放射剂量超过其耐受量时，就会在放疗中及放疗后产生不同程度的放射反应与损伤，引起放射性黏膜炎，最终导致鼻腔粘连。其形成机制主要有：当放射剂量达到40 Gy时即可引起放射性黏膜炎[4]，表现为早期黏膜短暂贫血,继而血管扩张,黏膜充血水肿,腺体及杯状细胞分泌亢进,产生大量浆液或黏液性分泌物,纤毛运动缓慢,进而上皮细胞及纤毛坏死脱落,小血管出血,导致黏膜糜烂出血，黏膜破损的鼻甲和鼻中隔肿胀相贴,鼻腔堵满分泌物,由于鼻腔黏膜生理功能的破坏,不能及时清理,导致鼻腔粘连甚至闭锁。鼻腔粘连与慢性鼻-鼻窦炎关系密切，二者相互作用，相互影响，故临床表现同后者。1)鼻部症状：鼻塞、流黏脓涕、涕中带血、鼻腔异味、嗅觉减退等；2)全身症状：头昏头痛、精神不振、易倦、注意力不集中、记忆力减退、疲乏无力甚至失眠等症状；3)其他症状：鼻腔通气障碍引起口干，导致患者被迫经常喝水以缓解口渴不适，严重时只能张口呼吸，吸入的空气未经鼻腔特殊功能的处理，如过滤、清洁、加温、加湿等，极易导致咽炎、喉炎、气管支气管炎、肺炎等疾病。

过去临床对鼻咽癌患者着重于原发病灶的治疗，重点考虑原发病灶的疗效及预后，忽略了治疗引起的各种并发症，比如较为常见的鼻腔粘连给患者身心带来的痛苦。目前临床对鼻咽癌放疗引起的鼻腔粘连采用的预防措施不少，但临床效果及患者的依从性不理想，如使用鼻腔冲洗器给予生理盐水或中药制剂冲洗鼻腔，由于鼻腔表面黏膜凹凸不平，有很多沟壑，加上冲洗压力不够，效果不理想；给予鼻血管收缩剂滴鼻，一定程度上可以缓解鼻塞症状，但时间不宜过长，易破坏纤毛运动，引起药物性鼻炎，进一步加重鼻腔粘连闭锁；全身使用激素类药物，虽可以减轻鼻腔黏膜的充血、肿胀及渗出，但患者一般使用周期较长,必须遵循严格的用药原则,增减量比较讲究,依从性差,又会降低患者免疫功能,加上肿瘤放疗患者本身免疫力就差,极易引起感染及其他不良反应，并且大多数患者谈激素色变，不易接受；每天收缩、表面麻醉鼻腔黏膜，将浸有抗生素和激素药液的明胶海绵置于鼻甲与鼻中隔间的腔隙，将充血水肿的鼻腔黏膜隔离分开，预防粘连效果应该很好，但操作过于复杂专业，须由耳鼻喉专科医生完成，实施可能性不大，患者不易接受[5]。

为了减少鼻咽癌放疗引起的鼻腔粘连，笔者对33例鼻咽癌首次放疗患者给予鼻朗鼻腔喷雾器、布地奈德鼻喷剂及舍雷肽酶肠溶片进行干预。鼻朗鼻腔喷雾器与普通的鼻腔冲洗器不同,它采用独特的微扩散系统，破坏水分子的表面张力，在恒定压力下形成水雾状，使雾化液渗透到鼻黏膜纤毛根部，彻底冲洗掉鼻腔内致病菌(细菌、病毒、过敏源等)及异常坏死及分泌物，修复鼻腔黏膜，促进溶菌酶的生成,恢复纤毛运动,恢复鼻腔的自身免疫功能，并且其含有的微量元素具有抗病毒、杀菌、消炎等作用。因此鼻朗鼻腔喷雾器具有洁净鼻腔，改善通气，恢复维持鼻腔生理功能的作用[6]。布地奈德是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，可以保持细胞膜的稳定性，降低其通透性，减少炎性介质的渗出，减轻组织间隙水肿，降低黏膜充血、血浆渗出现象，同时又作用于黏液腺，抑制腺体分泌，减少分泌物的生成，具有抗炎、抗过敏和减少渗出的作用，从而有效减缓鼻黏膜的炎性反应。舍雷肽酶是一种沙雷氏菌属细菌产生的蛋白分解酶制剂,具有强效的溶解变性蛋白质、纤维素凝块等作用，降低鼻腔黏液的弹性及黏性,有利于引流排出，同时净化炎症创面，恢复黏液纤毛清除作用，重建鼻黏膜的自洁功能，进一步促进黏液排出[7]。本研究结果也显示，治疗组鼻腔粘连发生率显著低于对照组(P<0.01)，表明对鼻咽癌首次放疗患者采取鼻朗鼻腔喷雾器、布地奈德鼻喷剂及舍雷肽酶肠溶片进行干预，可以有效降低鼻腔粘连的发生率，且易于操作，安全性高，依从性好。