艾司洛尔联合左西孟旦治疗脓毒症患者的效果

王曾庚，聂祥碧，陈运和，王荣胜，杨小刚，杨春丽

(1.江西省人民医院a.急诊科； b.重症医学科,南昌 330006)

脓毒症是机体对于感染的反应失调，导致可以危及生命的组织和器官功能损害[1-3]。脓毒性心肌病指脓毒症患者出现心肌损伤，无论是否合并低心输出量[4]。多种因素参与脓毒性心肌病的发生发展，包括细菌毒素、炎性因子、氧化应激及线粒体功能不全等[5-8]。近年来的研究[9]表明脓毒症时交感神经应激，交感神经过度兴奋进而导致心肌顿抑，同样参与了脓毒性心肌病的发生发展。既往研究[10]表明，在常规治疗基础上加用β-受体阻滞剂，可显著改善脓毒症患者症状及预后。但由于β-受体阻滞剂可抑制心功能，可能出现降低心输出量等不良反应，从而限制其在脓毒症急性期时的应用。因此本研究给予脓毒症患者联合应用β-受体阻滞剂艾司洛尔和强心药左西孟旦治疗，观察其治疗效果并探讨其可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

江西省人民医院重症医学科2016年9月至2017年9月收治的符合脓毒症诊断标准患者60例，按随机数字表法分为对照组(C组)和艾司洛尔联合左西孟旦组(LE组)，每组30例。2组患者年龄、性别、及病情严重程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。入选标准：经早期目标导向治疗(EGDT)后心率(HR)≥95次·min-1的患者。排除标准：1)支气管哮喘或有支气管哮喘病史；2)窦性心动过缓；3)二至三度房室传导阻滞；4)对左西孟旦或艾司洛尔过敏者。所有入选患者均经本人或家属(无力书写者)同意参加本试验并签署知情同意书。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 试验方法

所有入选患者均经锁骨下静脉及股动脉置管，同时采用脉搏指示连续心排血量监测法(Picco)行血流动力学监测。给予所有患者控制或去除病因同时，积极行容量复苏等常规集束化治疗。LE组患者在血流动力学平稳后，在以上常规治疗基础上加用β-受体阻滞剂艾司洛尔(齐鲁制药有限公司生产，批号：6L0172C05)联合强心药物左西孟旦(齐鲁制药有限公司生产，批号：7M006C54)。左西孟旦剂量为12.5 mg加入生理盐水50 mL，按照0.2～0.5 μg·kg·min-1速度持续静脉泵入；艾司洛尔予以维持量0.10～0.30 μg·kg·min-1，将患者心率维持在70～94次·min-1。如果患者HR<70次·min-1或出现显著血流动力学紊乱，则停止泵入艾司洛尔及左西孟旦。

1.3 观察指标

在开始治疗前及治疗后第1、2、4和7天：监测患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及HR等基础血流动力学指标；采用美国产I-STAT便携式血气分析仪检测其氧合指数(PaO2/FiO2)和血乳酸(Lac)，采用Picco检测心脏指数(CI)和每搏指数(SVI)等心功能指标；抽取患者静脉血，离心后取血浆低温保存，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定患者血浆肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和高迁移率族蛋白-1(HMGB-1)水平。

比较2组患者入选后14 d全因死亡率。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验和方差分析；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后基础血流动力学的比较

治疗前后2组患者MAP和CVP比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前2组患者HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第1天开始LE组患者HR显著低于C组患者(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后MAP、CVP和HR的比较 ±s

*P<0.05与同一时间C组比较；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 2组患者治疗前后氧合指数、心功能和炎性因子的比较

治疗前及治疗后2组患者PaO2/FiO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前2组患者Lac比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后第2天开始LE组患者Lac显著低于C组患者(P<0.05)。见表3。

治疗前2组患者CI及SVI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第1天开始LE组患者CI及SVI显著高于C组(P<0.05)。见表3。

治疗前2组患者血浆TNF-α和HMGB-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第1天开始LE组患者血浆TNF-α和HMGB-1水平显著低于C组患者(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后氧合、心功能和炎性因子的比较 ±s

*P<0.05与同一时间C组比较。

2.3 2组患者14 d全因死亡率比较

LE组患者14 d全因死亡率显著低于C组(P<0.05),见表4。

表4 2组患者14 d全因死亡率比较

*P<0.05与C组比较。

3 讨论

本研究对脓毒症患者在常规治疗基础上，应用β-受体阻滞剂艾司洛尔和强心药左西孟旦联合治疗，观察其心功能、炎性因子及死亡率的变化。结果表明艾司洛尔联合左西孟旦显著降低脓毒症患者炎性因子水平，同时显著改善心功能并降低其死亡率。

严重脓毒症患者如出现脓毒性心肌病可导致其心输出量降低,死亡率也显著升高[11]。严重脓毒症时可出现交感神经应激，导致交感神经过度兴奋。大量儿茶酚胺类物质释放，从而产生心肌顿抑，进而导致脓毒性心肌病的发生发展[12]。Macchia等[10]研究报道，既往有长期β-受体阻滞剂服药史的脓毒症患者，其死亡率显著降低。表明在脓毒症时应用β-受体阻滞剂，可改善患者症状及预后。Kimmoun等[13]研究表明，给予脓毒症大鼠标准治疗基础上加用艾司洛尔，可改善血管活性药物敏感性，同时显著改善其心功能。Morelli等[9]应用艾司洛尔治疗感染性休克患者，可显著增加心脏每搏量，从而改善心功能，同时显著降低患者的死亡率。但β-受体阻滞剂可以抑制心功能，可能出现降低心输出量等不良反应，在脓毒症急性期时单独应用存在较大风险。联合应用β-受体阻滞剂和强心药物治疗脓毒症患者，可能在达到治疗效果的同时降低不良反应的风险。本课题既往研究[14]表明，应用β-受体阻滞剂和强心药物米力农联合治疗脓毒症患者，可显著改善其心功能并降低死亡率。左西孟旦作为新一代钙离子增敏剂型强心药物，可以显著改善脓毒症休克患者心功能及血流动力学[15]。本研究联合应用艾司洛尔及左西孟旦治疗脓毒症患者，结果表明血Lac显著降低，CI和SVI显著升高，且显著降低患者14 d 全因死亡率。说明艾司洛尔和左西孟旦联合治疗可显著改善脓毒症患者血流动力学，同时显著改善心功能并降低死亡率。

严重脓毒症时单核细胞激活，导致包括TNF-α和HMGB-1在内的炎性因子大量释放[16]。而炎性因子的大量释放可以通过多种作用机制导致心肌抑制，从而参与了脓毒性心肌病的发生发展[17-19]。大量研究已经表明抑制炎性因子大量生成，可以减轻心肌损伤并且改善心功能，从而抑制脓毒性心肌病的发生发展[20-21]。Suzuki等[22]研究表明，艾司洛尔可以通过降低TNF-α等炎性因子水平，从而改善脓毒症大鼠心输出量及心肌收缩效率。而有研究[23]表明左西孟旦可以通过抑制炎性因子生成，有效减轻失控炎症反应，从而显著缓解脓毒症所致多器官功能不全。Schmittinge等[24]研究表明美托洛尔联合强心药物米力农显著降低了严重脓毒症患者促炎因子水平，同时显著改善其心功能。而本研究结果表明艾司洛尔联合左西孟旦在显著改善严重脓毒症患者心功能并降低死亡率同时，显著降低其TNF-α和HMGB-1等炎性因子水平。说明艾司洛尔联合左西孟旦可能通过抑制炎症反应，从而改善脓毒症患者心功能及预后。

综上所述，艾司洛尔联合左西孟旦显著降低脓毒症患者炎性因子水平，同时可显著改善其心功能并降低其14天全因死亡率。