国家肾脏疾病临床医学研究中心核心单位经验介绍——河南省推动基层腹膜透析发展思路

刘章锁 刘 勇 刘东伟 潘少康

终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)患病率逐年增高，已成为全球关注的重要公共卫生问题之一[1-2]。美国USRDS 2017年的年度报告显示2015年美国新发ESRD患者124 114例，累计ESRD患者高达703 243例[3]。我国慢性肾脏病(CKD)患病率为10.8%，CKD患者约1.195个亿[4]，其中，ESRD达150～180万。ESRD不仅发病率高，治疗花费更高，在2000年～2010年十年间，全球用于透析的医疗费用高达1.1万亿美元[5]。极大的增加了社会医疗开支和经济负担，对医疗卫生事业造成了巨大的挑战。

腹膜透析作为ESRD肾脏替代治疗的一种重要方式，由于政策、经济、医疗水平等因素的影响，其临床应用并不理想[6]。美国2015年新发ESRD患者中，初始血液透析治疗的占87.3%，腹膜透析仅为9.6%，在所有ESRD患者中，腹膜透析的比例仅为7.0%[3]。我国从上世纪60年代就开始将腹膜透析用于治疗ESRD，但目前登记维持性腹膜透析患者仍不超过10万人，不到我国ESRD患者总数的十分之一，而且更多的优势资源集中在大中型城市，基层腹膜透析发展情况更不乐观。

2017年7月14日，东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心在南京召开核心单位授牌仪式，郑州大学第一附属医院肾脏病中心获评为国家肾脏疾病临床医学研究中心核心单位。作为核心单位，不仅负有引领区域腹膜透析发展的责任，更负有带领基层腹膜透析发展的使命。依托国家肾脏疾病临床医学研究中心平台，该院探索了一条适合河南省实际的基层腹膜透析发展之路。

河南省基层腹膜透析发展思路

送科普下基层，让更多患者了解和选择腹膜透析腹膜透析的接受度和开展度不理想，与部分ESRD患者对这项技术了解不够有关。因此，我们首先以《肾脏病科普丛书》向基层医护人员和基层ESRD患者进行腹膜透析知识科学普及，该套科普丛书由刘志红院士任主编、刘章锁教授任执行主编，组织知名院校20余位中青年专家撰写，对尿毒症和腹膜透析有相关章节科普介绍。如借助第三册中的“如何早期识别尿毒症”、“尿毒症是否无路可走”、“帮你选择正确的肾替代治疗”等内容，向基层患者介绍尿毒症小常识；通过“透析手段有哪些”、“透析准备知多少”、“怎样才是合适的透析”、“实验室检查不可少,调整方案帮大忙”、“透析患者的日常生活”这些章节内容介绍透析小常识，了解腹膜透析的原理和方法，并与血液透析进行对比，权衡腹膜透析的适应征和优缺点，结合患者的生活方式、爱好、倾向性以及他们执行与处理特殊治疗的能力，帮助患者选择适合自己的肾脏替代治疗方式，提高生活质量。

送技术下基层，为基层医院培养腹膜透析专业人才腹膜透析技术是开展腹膜透析的核心环节。将腹膜透析技术下沉至基层医院进行示范应用，是基层医院开展腹膜透析的前提。结合《腹膜透析标准操作规程》和《实用腹膜透析操作教程》两本教材，自主制定了培训大纲，理论培训与现场技术指导相结合的培训方式，向基层医师和护士系统培训腹膜透析基础知识，置管术前准备事项，置管手术操作，置管术后早期护理、并发症处置、初始治疗、首次患者培训，如何建立档案、初次随访评估和后续规律随访再评估、治疗模式和剂量的调整以及腹膜透析常见并发症的处理等相关内容，为基层医护人员提供进修便利，鼓励主动参与置管透析手术，并号召大型医院的腹膜透析医师和护士到基层进行现场指导和手术示教，同时，成立河南科技大学第一附属医院、平顶山市第一人民医院、新乡市中心医院，信阳市中心医院4家市级培训分中心，发挥传帮带效应，帮助基层医院开展腹膜透析。

送设备下基层，协助基层医疗机构建立腹膜透析室在国家肾脏疾病临床医学研究中心指导下，依托 “终末期肾病患者腹膜透析治疗可及性及其基层管理模式探索项目”和河南省科技惠民计划项目，先后为基层医院配备腹膜透析模型、食物模型、恒温箱、电脑等设备，特别是根据腹膜透析中心建立、感染控制的相关要求，结合河南省基层医院实际情况，联合河南省卫生健康委员会医政医管处绘制了河南省腹膜透析室建设布局图及流程示意图，河南省医疗结构腹膜透析室布局、功能、流程、追踪路径图，河南省居家腹膜透析治疗患者腹膜透析环境、透析操作及管理要求追踪评价图，河南省医疗机构腹膜透析室(中心)资料查阅追踪评价参考图，协助基层医疗机构建立腹膜透析室。

送政策下基层，防止尿毒症患者因病致贫医保报销比例低也是导致腹膜透析与血液透析发展不平衡的重要原因。因此，在推广腹膜透析过程中，作为核心单位，联合省卫生健康委员会医政医管处多次积极主动与卫生健康委员会规财处、农卫处、医保中心、民政厅等相关部门联系，寻求“三医联动”，出台相关政策。2016年12月河南省人社厅同期发布《城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》(豫人社医疗【2016】15号)和《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨医疗服务设施目录(试行)》(豫人社医疗【2016】17号)两个文件，前者将ESRD纳入门诊重大疾病首位，门诊腹膜透析报销85%，年度限额5万元；后者将“家庭腹膜透析治疗指导”项目纳入支付范围，属于医保甲类报销范畴，是国内首个将“家庭腹膜透析治疗指导”纳入医保甲类的省份，在保障患者居家治疗安全的同时降低患者经济负担。2018年3月28日， 河南省社会保障局发布的《关于调整河南省重特大基本医疗保障病种医保限额标准的通知》(豫社保【2018】22号文件)， 将门诊腹膜透析报销从50 000元/年提升至72 000元/年(6 000元/月)，并明确了“外接短管等透析耗材”属于支付范围，进一步降低患者经济负担，从而实现从政策层面推进基层腹膜透析发展，缓解尿毒症患者看病贵、医保报销不畅，防止因病致贫和因病返贫。

送温暖下基层，体现健康扶贫与医者仁心ESRD由于并发症多，影响患者生活质量，部分基层青少年ESRD患者因病辍学、中青年ESRD患者因病丧失劳动力、老年ESRD患者因病增加照顾者负担，给家庭和社会带来沉重的压力。在推进基层腹膜透析的过程中，除给予医疗方面的帮助、腹膜透析的专业指导，我们也注重人文关怀，多次组织腹膜透析关爱活动，送温暖下基层，帮助基层尿毒症患儿重返校园，帮助基层中青年尿毒症患者找一份力所能及的工作，减轻老年尿毒症患者家庭照顾者负担，基层尿毒症患者感受腹膜透析天使的陪伴，体现健康扶贫与医者仁心。

送平台下基层，促进基层腹膜透析中心更好发展基层腹膜透析医师和护士由于各种原因，缺少交流和提高的平台，送平台下基层，也是促进基层腹膜透析中心更好发展的策略之一。通过举办河南省医学会血液净化年会、河南省医院协会血液净化管理年会、河南省腹膜透析精英论坛等活动，建学术交流平台，让更多基层腹膜透析医护人员参与学术交流，提高腹膜透析水平；通过召开腹膜透析质控会议、建立三级质控平台，协助基层腹膜透析中心做好腹膜透析质量控制；健全省市县三级网络，通过上下联动，实现精准扶贫；并依托核心单位，成立网络成员单位，共纳入31家网络分中心，辐射了更多基层医院。这一系列措施，为基层医院提供了良好的平台，促进了基层腹膜透析的发展。

河南省腹膜透析发展现状

河南省于1987年建立第一个腹膜透析中心，1987年～2008年间腹膜透析中心数量增长相对缓慢，年度增长率约为18.8%；2008年～2018年的10年间开展腹膜透析的医院数量快速增长，年均增长率达25.9%， 截止2018-05-20共有72家医院通过验收或登记备案建立腹膜透析中心，维持性腹膜透析患者5 009例。县级基层医院腹膜透析发展迅速，全省已通过验收或登记备案的县级基层医院腹膜透析中心25家，占全省腹膜透析中心数量的34.7%，其中在2013年～2018年县级基层医院腹膜透析中心数量分别为2家、6家、10家、17家和25家，分别占4%、10.3%、15.9%、25.4%和34.7%，年度平均增长率高达96.0%；维持腹膜透析患者分别为6例、18例、64例、111例、150例和238例，年平均增长率高达773%。此外，我们还特别注重腹膜透析相关科研，先后开展国家科技支撑计划项目子课题“腹膜透析患者营养状态评估与监测”、国家卫生健康委员会医管所专项“终末期肾病患者腹膜透析治疗可及性及其基层管理模式探索项目”、河南省科技惠民计划项目“慢性肾脏病早期社区筛查干预与尿毒症基层透析规范管理”、承担腹膜透析的国家自然科学基金项目1项，授权腹膜透析方面发明专利2项、实用新型专利3项，通过科研协作，带动基层腹膜不仅要做大做多，更要做细做优。

总之， 在东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心指导和帮助下，河南省核心单位健康扶贫项目以推进腹膜透析为抓手，通过六个下基层，实现基层腹膜透析数量和质量的快速提升。成为国家肾脏疾病临床医学研究中心核心单位，既是肯定与荣誉，更是责任和使命，河南省基层腹膜透析发展任重而道远。