输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾输尿管结石并发重症感染的防治体会

单 勇, 徐汉军, 陈 明, 许 斌

(1. 扬州大学附属泰州市第二人民医院 泌尿外科, 江苏 泰州, 225500;2. 东南大学附属中大医院 泌尿外科, 江苏 南京, 210000)

随着现代碎石技术和设备的不断改进，传统的开放手术逐步被各种微创治疗方式所替代，输尿管软镜技术(FURS)已成为处理肾输尿管结石重要的手段之一。Marshall[1]于1964年首次报道FURS用于临床诊断，近20年FURS的应用快速发展，被常规应用于肾结石或输尿管上段结石的治疗。FURS的术后并发重症感染是输尿管软镜最严重的并发症之一[2], 本研究对326例FURS术后并发重症感染患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入326例患者，男210例，女116例，平均年龄37.8岁; 肾结石265例，输尿管结石61例; 结石直径0.9～2.5 cm。术前存在发热6例，在药物控制感染或留置双J管控制感染后手术。经预留双J管2～4周后二期碎石手术患者202例，一期碎石124例。

1.2 方法

患者实施静吸复合麻醉，膀胱截石位。F8/9.8硬性输尿管镜探查输尿管达肾盂内，进行输尿管扩张并排除狭窄，输尿管引导鞘置入困难、存在明确感染、异位肾或孤立肾患者预留双J管2～4周后二次碎石手术。

硬性输尿管镜探查后，直视下留置工作导丝(0.038 mm)盘曲于肾盂内，退出硬性输尿管镜，导丝引导下置入F14输尿管引导鞘(Cook Medical, Bloomington, IN, USA), 观察有尿液流出后，拔除工作导丝，置入F7.5输尿管软镜观察寻找结石，低能量(0.6～0.8 J)高频率(15～20 Hz)钬激光(220 μm)虫蚀样粉末化碎石，碎石取石结束后留置F6双J管2～4周，无发热或菌血症术后1 d拔除导尿管，术后实施常规广谱抗生素2 d。

2 结 果

2.1 手术结果和碎石成功率

所有病例均一次碎石，平均手术时间(56.4±18.5) min, 住院时间(3.7±1.4) d, 总碎石成功率98.2%(320/326), 其中经预留双J管2～4周后二期碎石手术患者202例，一期直接碎石124例。术后发热12例(3.7%), 重症感染导致感染性休克发生率为1.5%, 均救治成功，无重症感染患者及死亡患者。

2.2 合并重症感染情况

感染性休克患者5例，均碎石成功。其中3例术中输尿管引导鞘置入困难，位于输尿管中上段。2例术前未预放置双J管，一期碎石。其余3例在留置双J管后2～4周行二期碎石手术。术后0～6 h内出现低血压、心率加快、反复寒颤高热、伴或不伴浅昏迷、术后早期血白细胞(0.6～42.0)×109/L, 血乳酸(1.7～4.2) mmol/L。血培养均为大肠埃希菌阳性。

2.3 感染性休克的治疗

5例患者均有持续低血压，予以静脉泵入去氧肾上腺素或多巴胺升压治疗后，发生感染性休克后36～105 h休克症状完全消除，未发生多器官功能障碍等严重并发症。

3 讨 论

感染是FURS最常见的并发症，发生率为3.0%[3-5]。输尿管软镜引导鞘的使用可保证冲洗水循环、视野清晰、肾盂内压低、减小镜体旋转时的阻力，便于取石及术中细小结石颗粒的排出，缩短手术时间，可避免镜体反复进出造成输尿管损伤。而无引导鞘或引导鞘未到达肾盂时冲洗效果差、视野不清晰、肾盂内压高，影响碎石效果、延长手术时间，且加重逆行感染，诱发菌血症或感染性休克[6-8]。本组有3例感染性休克患者，其中1例未使用引导鞘，使用引导鞘患者的引导鞘出水不畅，肾盂内冲洗压力较高，考虑感染性休克与肾盂内压高有关。研究[9-11]表明, 86.0%的FURS均应用了引导鞘，本研究认为常规使用输尿管引导鞘可保证肾盂内压低，预防感染。

本研究最早1例患者术中出现低血压及心率增快，其余在术后0～6 h出现寒颤高热、心率快、低血压、意识障碍，进展快，血培养阳性。5例患者术前均无发热，尿常规白细胞0～, 1例尿培养阳性(大肠埃希菌), 2例为输尿管上段结石一期碎石患者，术中结石上移进入肾盂内，术前存在输尿管梗阻及肾盂内感染，可能有未治愈感染的可能，一期碎石感染发生率高。本研究认为，输尿管上段结石一期碎石患者术中需保证输尿管引导鞘位于肾盂出口处，保证冲洗水循环引流通畅，低压冲洗，引导鞘置入困难者建议二期碎石术。术前控制感染，尤其是感染性结石或输尿管上段结石，建议预留双J管充分引流后再进行二次手术，结石负荷较大者建议分次手术以缩短手术时间，有利于预防感染性休克。早期抗休克可输注新鲜血浆、充分扩容，低血压需及时应用血管活性药物，避免低血压时间长导致重要脏器灌注不足，本组中有1例患者术后早期出现昏迷为首要症状。建议采用抗生素治疗时首选亚胺培南西司他丁钠，休克持续不好转需联合抗阳性球菌治疗，本组中2例联合抗生素, 1例三联抗真菌治疗后好转，软镜术后合并重症感染。

综上所述, FURS术后重症感染的防治是提高FURS安全性的重点，术前存在未控制的感染和术中肾盂内高压是术后重症感染的危险因素，及时发现和及早抗感染、抗休克治疗是治疗成功的关键。