预防性清扫阴茎癌患者双腹股沟淋巴结疗效观察

刘 超, 李 权, 曹文舟, 邓君鹏, 邵 强, 沈 华, 崔 泳

(南京医科大学附属苏州医院 泌尿外科, 江苏 苏州, 215000)

阴茎癌腹股沟淋巴结转移是影响阴茎癌患者预后的重要因素之一，腹股沟淋巴结清扫术可改善患者临床预后，但目前临床上对于阴茎癌患者何时行腹股沟淋巴结清扫术仍然存在一定争议[1-3], 尤其是临床评估阴性的腹股沟淋巴结转移患者是否需要行淋巴结清扫术以及预防性清扫的术后疗效，一直是临床工作者探究的热门课题。2010年7月—2016年7月本院收治11例腹股沟未触及肿大淋巴结的阴茎癌患者，鉴于患者术前组织活检提示原发病灶以中分化鳞状细胞癌为主，故在对患者一期处理原发病灶的同时进行双腹股沟淋巴结改良清扫术，旨在评估一期淋巴结清扫术的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例患者(包茎8例)，年龄59～81岁，平均70.3岁，一期行改良双腹股沟淋巴结清扫术22侧。11例患者术前原发病灶活检均提示存在中分化鳞状细胞癌，术前双侧均未触及肿大淋巴结，胸部X线检查以及盆腔MRI检查均未见转移病灶。术前谈话时医务人员充分告知患者一期行双腹股沟淋巴结清扫术的优缺点，并强调存在过度治疗的可能，所有患者术前签署治疗同意书。

1.2 治疗方法

入组患者术前原发病灶均行局部抗菌处理，维持各项指标位于正常范围。选择连续硬膜外麻醉，患者取平卧位双腿稍外展外旋，手术顺序为改良双腹股沟淋巴结清扫术后再处理阴茎原发病灶。11例患者阴茎原发病灶手术方式为保留阴茎头的阴茎部分切除术4例和阴茎部分切除术7例，肿块标本最大直径为1.1～5.2 cm, 平均2.9 cm。

改良双腹股沟淋巴结清扫术清扫范围: 上界为腹股沟韧带上方2.0 cm, 由耻骨结节至髂前上棘内上方，内界为上界内垂直向下15.0 cm, 外界为上界外端垂直向下20.0 cm, 下界为内、外界下端连线范围，手术切口采用S型切口，清扫的深部为包括肌膜在内的脂肪淋巴组织，术中均打开股血管鞘清扫腹股沟深组淋巴结，均保留大隐静脉。清扫完成后间断缝合皮肤，双侧清扫区各放置1根负压引流管，并于术后保持负压状态，加压包扎，使皮肤与肌肉组织紧密粘连。术后检查皮片血供情况，持续负压引流时间为8～14 d, 当单侧淋巴液少于20.0 mL且持续2 d时拔除引流管。

手术后针对手术标本进行病理检查，统计各侧淋巴结计数以及转移淋巴结数目，肿瘤临床分级分期采用2002年国际抗癌联盟(UICC)阴茎癌TNM分期系统。

1.3 随诊方法

采用EAU推荐术后随诊标准[4], 术后第1年，每3个月随访1次，第2年起每6个月随诊1次，同时指导患者自行触诊双腹股沟淋巴结情况以及辨识阴茎原发病灶手术后创面异常情况。统计患者并发症发生率以及术后生存率情况，随访时间27～52个月，中位随访时间为36个月。

2 结 果

结合术后病理分期, 11例患者中, T1N0M07例、T2N0M01例、T2N1M03例。本组患者均一期行改良双侧腹股沟淋巴清扫术, 11例患者22侧创面，无创口感染及皮瓣坏死病例，共7例患者术后出现不同程度的皮下淋巴积液，术后1周左右引流淋巴液量达最大，患者单侧淋巴液24 h引流量60.0～320.0 mL, 平均单侧最多日淋巴引流量为135.0 mL, 加压包扎后拔除引流管时间为手术后8～21 d, 平均拔除时间为术后12 d。所有患者术后创面一期愈合。术后病理检查提示，单侧次清扫淋巴结数目为6～13枚，平均9.3枚, 3例患者发现淋巴结转移病灶，阳性率为27.3%(3/11), 单侧次转移淋巴结数目占清除淋巴结比例为22.2%(2/9)、7.7%(1/13)和8.3%(1/12)。术后随访27～52个月，平均37.5个月，所有患者原发病灶以及腹股沟未见肿瘤复发。

3 讨 论

阴茎癌是男性泌尿生殖系统较少见的恶性肿瘤，淋巴结有无转移以及转移的程度是判定阴茎癌患者总体预后的重要指标之一[1, 4-5]。阴茎癌患者淋巴结转移多为渐进性转移，转移途径通常为肿瘤细胞由原发部位通过淋巴道转移至腹股沟淋巴结，再经过股管淋巴结转移至盆腔淋巴结，而淋巴结跳跃式转移较罕见[6]。传统腹股沟淋巴结清扫术创伤大，术后并发症多，因此对于早期确诊为阴茎癌且无明确证据表明存在淋巴结转移的患者是否需要进行腹股沟淋巴结清扫或何时实施清扫术在临床上一直存在争议[7-8]。

Bevan Thomas等[9]报道，腹股沟淋巴结转移患者的5年生存率平均为73%(46%～100%); 有转移但被切除的患者中，少量转移(转移数目少于2个)患者的5年生存率为77%, 而转移范围大的患者5年生存率仅25%。Misra等[10]研究表明，临床体检无肿大淋巴结的患者有12%～24%的微转移灶概率。目前尚无一种术前检查可完全避免淋巴假阴性转移可能，尽管这种隐性转移灶的发生率仅20%左右，但单纯的临床观察性治疗可能会延误对腹股沟淋巴结转移的及时诊断与处理，从而丧失最佳治疗时机[7]。研究[11]表明，一旦微转移灶形成临床病灶，患者的手术治愈率将显著下降。Ravi等[12]报道，371例患者中淋巴结转移者的5年生存率为预防性清扫术组100%、随访组76%, 证实积极的预防性双腹股沟淋巴结清扫术可早期消除患者存在的微转移灶，进而改善患者生存状况。

尽管改良双腹股沟淋巴结清扫术较传统的根治性腹股沟淋巴结术可显著降低患者的术后手术相关并发症发生率，但手术本身仍会给患者带来较大的创伤[8]。因此，尽最大可能采用预防性清扫术发现更高比例的临床微转移灶，一直是临床医务人员研究的方向。肿瘤出现淋巴结转移可能性的大小与原发肿瘤的组织学特征密切相关[13-14]。EAU指南[15]对于T1G2呈结节性生长、T1G3、T2以及T1G2前哨淋巴结活检阴性但不适宜随访的患者均推荐行改良腹股沟淋巴结清扫术。本研究患者均行一期预防性双腹股沟淋巴结改良清扫术，术前患者组织活检病理评估均为G2或G3分化细胞。

本研究中，术后腹股沟淋巴结病理提示, 11例患者术前原发病灶评估均为中分化鳞状细胞癌，术前评估均未发现淋巴结转移病灶, 11例患者行双侧预防性清扫术后发现22侧次清扫手术中有3例患者出现腹股沟淋巴结转移，即腹股沟阴性患者存在微转移灶概率达27.3%(3/11), 稍高于以往研究显示的20%微转移灶发生率，这可能与本组患者术前肿瘤细胞的病理评估均为G2或G3相关。早期实施双腹股沟淋巴结清扫术患者中，尽管这种微转移灶发生概率为27.3%, 但及时实施手术清扫术后患者预后良好，随访期间均未见腹股沟淋巴结再发。此外，这种早期的预防性改良双腹股沟淋巴结清扫术相较传统的根治性淋巴结清扫术而言，并不会出现严重的手术并发症，本组11例患者22侧创面，最多见的为术后单侧创口内出现淋巴积液，发生率为31.8%(7/22)。分析7例淋巴积液的出现原因显示，与术后早期尤其是术后前3 d内创面是否有良好的加压包扎关系密切。7例积液患者中, 5例存在术后创面加压绷带滑脱松解现象，说明术后改良局部绷带加压方式可更进一步降低创面局部积液发生率，且即使出现术后创面积液，也并不会影响术后创面愈合，本组7例创面积液患者经积极换药后均在3周内有效痊愈。

综上所述，对于原发病灶为中分化鳞状细胞癌患者，即使术前评估未见淋巴结转移表现，仍建议行双腹股沟预防性改良清扫术，因这种情况下会存在一定的微转移灶可能，但这是仅基于单中心的小样本量研究基础上得出的结果，故还需进一步进行多中心的研究加以证实与改良。