内镜黏膜下剥离术用于诊治消化道黏膜病变的护理

霍春燕, 韩惠芳, 吴 敏

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 内窥镜室, 江苏 常州, 213003)

1994年日本学者Takekoshi等发明绝缘头电切刀(IT刀)对直肠病变进行黏膜下剥离, 1999年日本专家Gotoda等对直径>2.0 cm的消化道早期癌进行内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗并一次性切除成功。近年来ESD技术在国内外逐步开展，而随着内镜器械技术的不断发展, ESD技术也在不断完善，目前已被广泛应用于消化道息肉、早期癌和黏膜下肿瘤的诊断和治疗。由于ESD能够安全地将较大块的病灶完整、大块地切除，剥离的病变能提供完整的病理诊断，病变局部的复发率也较低[1], 对一些早期消化道肿瘤能达到根治效果。本院胃肠中心是由消化科和普外科混合组成，在处理胃肠道疾病方面具有独特优势, 2016年1月—2017年6月共开展上消化道和下消化道ESD手术67例，现将手术护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共67例，男46例，女21例，年龄24～86岁，平均(61.0±11.8)岁，其中食道病变7例、胃部病变45例、结肠病变15例，术后病理显示良性病变37例、间质瘤7例、恶性肿瘤20例、神经内分泌瘤2例、平滑肌瘤1例。

1.2 手术方法

所有患者接受全麻，术者常规进镜，发现病灶后，染色，标记，黏膜下注射，边缘切割，剥离病灶，处理创面，止血，取出标本，并根据标本的大小选用不同取出方法，小块的通过吸引通道吸引至标本收集器中，较大的可随透明帽取出，再大的可以通过抓钳取出。术中，麻醉师全程监测患者麻醉状态下生命体征变化，护士熟练递送各种器械，并默契配合操作。

1.3 结果

本组中, 64例患者顺利完成手术, 20例患者恶性肿瘤病理明确后需转外科手术根治者12例，有3例患者术中出现穿孔, 2例术中转外科行手术修补, 1例经术中钛夹闭合、术后胃肠减压等保守治疗后痊愈。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理干预: ESD手术为目前国内开展的一项较新的微创手术，具有创伤小、痛苦少、费用低、恢复快的优点[2], 对于早癌可作为一种根治性微创手术，且还可作为一种诊断性活检技术。护士必须熟知ESD的治疗目的以及整个操作流程，以通俗易懂的语言向患者及家属介绍手术目的和过程、内镜下操作的优点、可能面临的风险以及采取的应对措施，特别是对于进行诊断性ESD的患者，术前应该讲明，若术后病理不是早癌还需实行外科根治性手术，避免产生不必要的医患纠纷，并告知本院胃肠中心由消化科和普外科联合组成，具有独特优势，术中出现并发症可方便地中转为为剖腹手术，让患者及家属有充分的思想准备，以平和的心态接受手术。

2.1.2 患者准备: 术前完善常规检查项目，如血常规、凝血常规、血型、肝炎系列、艾滋梅毒抗体、心电图等。① 了解患者合并症及用药情况，本组患者年龄偏大，多存在各种合并症，护理人员对患者合并症及其用药必须重视，如患者服用阿司匹林和抗血小板凝集药物，必须停药7～10 d方可行ESD。② 常规胃肠道准备，术前常规禁食12 h、禁水2 h, 对于上消化道的ESD, 术前15 min予口服袪泡剂，以消除胃内黏液气泡。③ 术前用药: 术前按需可给予山莨菪碱10 mg肌内注射，以减少术中胃肠蠕动和痉挛。④ 待患者进入手术室后，医护人员协助其取合适体位，气管插管者取仰卧位，静脉麻醉者取屈膝左侧卧位，给予心电监护，吸氧3 L/min，右手前臂建立静脉通道，进一步安慰患者，使其保持情绪稳定，如为上消化道的ESD，取下患者活动性义齿，预先置好牙垫[3]。

2.1.3 器械及药品准备: 护理人员术前与术者沟通，认真准备不同手术部位所需的器械及手术附件，如奥林巴斯胃或肠治疗镜、德国ERBE公司VIO 200S电外科工作站，手术附件包括IT刀、钩刀(HOOK刀)、氩离子电刀等以及圈套器、异物钳、注射针、金属止血夹、热活检钳、高频电切装置、喷洒管、OLMG合金钛夹、透明帽等。同时备好药品(肾上腺素和100 mL生理盐水)、染色液(胃肠道病变需准备靛胭脂，食道病变需准备复方碘溶液)。置好电极板并确保充分接触。连接好脚踏板开关置于便利医生操作的位置。调节好ERBE电外科工作站电刀模式及输出功率备用，模式可根据操作者习惯及不同内镜切开刀选择，输出功率根椐病变部位加以选择，一般45～50 W, 食道和结肠部位輸出功率稍低，功率过大易造成穿孔[4]。

2.2 术中配合

2.2.1 生命体征观察: 护理人员术中协助麻醉师做好患者的病情观察，特别应协助观察全麻状态下患者的腹部情况，胃肠穿孔气体进入腹腔会使腹部变得膨隆[5]。

2.2.2 器械配合: ESD手术器械主要为喷染、注射、切开、剥离用具和内镜下专用止血工具。配合护士必须经过专业培训，先期必须熟悉每个操作步骤和每个器械的正确使用方法，术中要做到与医生默契配合，在操作过程中协调快速准确送入电刀、注射药物、调整IT刀和HOOK刀方向等，以尽量缩短操作时间。器械的正确应用，可避免一些不必要并发症的发生，如HOOK刀为一前端呈L型刀头的治疗附件，用HOOK刀进行病变部位剥离时，护士应熟悉手术部位的解剖走向，操控好刀尖方向，使用中护士应根据术者指令及时旋转调节钩刀的方向，边缘切开时刀尖应始终沿标记走向不断调节方向; 病变部位剥离时，则尽量使刀尖部分与切缘平行，避免刀尖指向肌层造成损伤; 使用IT刀剥离时应尽量避免刀头垂直指向肌层，特别注意要根据病灶的深浅调整出针长度，以免发生穿孔。在操作空间狭小部位，对刀头方向的控制要求更为严格。在剥离病灶时，可以借助透明帽推开黏膜下层结缔组织，这样可更好地显露剥离视野，使视野充分显露，从而避免盲视下操作的一些并发症的发生[6]。

2.2.3 术中并发症的处理: 出血和穿孔是ESD的严重并发症，术中发现时应及时处理。① 出血的处理，对于剥离后的创面，先予生理盐水冲洗，如见有活动性出血，一般采用热活检钳和氩离子凝固等止血即可，如为较大血管出血，可用止血夹夹闭止血，多个止血夹连续应用时更应注意医护之间配合默契，及时调整止血夹方向，方能达到最佳缝合效果。② 术中胃肠穿孔的发现及处理，护理人员在协助医生改变患者体位以便操作的同时，应密切观察患者生命体征，行食道ESD时如发现患者颈胸部有皮下气肿要考虑食道穿孔，若行胃肠道ESD时患者突然烦躁、腹部变得膨隆明显，要考虑胃肠道穿孔。本组67例患者中有3例术中出现穿孔, 2例术中转外科手术修补，1例经术中钛夹闭合、术后胃肠减压等保守治疗后痊愈。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理: 患者术后应常规禁食、禁饮24 h, 如创面较大或切割较深，可适当延长禁食时间至3 d, 并予胃肠减压，予以静脉补液, 3 d后无并发症，给予温凉流质，逐步过渡到半流质和普食, 1个月内以少渣饮食为主，忌辛辣刺激性饮食。

2.3.2 并发症的观察及护理: 出血和穿孔仍是ESD术后严重的并发症，及时发现和处理十分重要，护理人员术后需严密观察患者有无腹胀、腹痛、呕血、黑便等现象，并告知患者术后可能出现咽部不适、腹痛、腹胀等情况，如患者主诉腹痛难忍或突然加剧，应立刻汇报医生及时处理。

2.3.3 出院指导: ESD患者出院时，除饮食指导外，医护人员还应关照患者出现胸痛、腹痛、呕血、黑便应尽早来院就诊，以免延误治疗。2～4周来院复诊胃镜或肠镜，观察创面恢复情况，如术中有穿孔而行荷包缝合者，可延长至1个月后复查胃镜或肠镜[7]。

3 讨 论

ESD技术随着内镜器械技术的发展也不断完善，目前已成为衡量医院内镜水平高低的标志之一。因较高的整块病灶切除率，术后准确的组织病理学评估，较低的复发率，患者生存时间的明显延长, ESD已得到普遍认可[8], 成为消化道肿瘤性疾病诊断和治疗发展的新方向。但随着消化介入技术的发展，仪器设备和操作器械日益繁多，腔镜介入相关护理也不再是简单的术中配合，而应成为一种相应的围术期护理配合技术，相关护士需经专业培训，精通各类仪器设备及手术附件的使用操作方法，还需参与术前讨论，熟悉整个手术步骤及解剖结构，术中与医生默契配合，从而缩短操作时间，减少术中和术后并发症。

综上所述，良好的围术期护理是使内镜黏膜下剥离术患者顺利手术的有力保障，值得在临床推广应用。

[1] Gotoda T, Friedland S, Hamanaka H, et al. A learning curve for advanced endoscopic resection[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62(6): 866-867.

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[3] 黄军, 郑海伦, 王启之, 等. 微探头超声内镜辅助内镜治疗消化道黏膜下肿物291例临床分析[J]. 中华全科医学, 2017, 15(12): 2038-2041.

[4] 谢志华, 徐丽. 内镜黏膜剥离术治疗消化道隆起病变的护理[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(24): 174-174.

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