经鼻内镜再手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的疗效观察

姚庆根, 储俊才, 王 慧

(江苏省泰州市第四人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 泰州, 225300)

功能性鼻内镜下鼻窦手术是现阶段治疗鼻窦炎鼻息肉的重要方法，既可有效切除病变，又能较理想地保留鼻腔鼻窦生理功能[1]。鼻窦炎鼻息肉术后复发率较高，文献[2]报道达21.5%～24.0%, 复发患者多需再次手术治疗，而再次手术时，鼻腔鼻窦受既往手术影响常存在解剖结构缺失、手术标志变形、疤痕纤维等问题，会增加手术困难度，加大并发症发生风险[3]。本研究探讨鼻内镜修正手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的临床效果及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2016年8月本院复发性鼻窦炎鼻息肉患者42例，均符合手术适应证，配合随访，签署知情同意书。排除不遵医嘱用药、中途失访、退出者。依据治疗方法分为2组。实验组21例，男13例，女8例; 年龄15～68岁，平均(41.6±8.3)岁; 病程7个月～11年，平均(3.3±0.7)年; 既往手术1次14例, 2次4例, 3次及以上3例。对照组21例，男11例，女10例; 年龄17～67岁，平均(42.3±8.1)岁; 病程6个月～10年，平均(3.4±0.5)年; 既往手术15例, 2次4例, 3次及以上2例。2组一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

实验组采用经鼻内镜修正手术。术前患者常规内镜检查、鼻窦冠状位CT扫描，以明确病变程度、范围及解剖变异等。医嘱预防性应用抗生素，鼻腔局部用药布地奈德鼻喷雾剂，血过敏原检测阳性者抗过敏和泼尼松抗炎治疗。条件允许后，择期采用德国stoze鼻内镜系统，予以患者经鼻内镜修正手术。术中，患者平卧位，常规消毒铺巾，依据病情及手术需要予以局部麻醉或静脉复合全身麻醉。麻醉生效后，置入鼻内镜，分离鼻腔和中鼻道黏连病变，常规切除息肉和息肉样增生组织，修剪息肉样变中鼻甲。切除残留钩突，开放窦腔，吸除腔内脓涕等黏稠分泌物，去除腔内息肉、囊肿等病变软组织，同时磨除增生骨质，避免阻塞腔窦引流。此外，纠正鼻腔内解剖结构变异，合并鼻中隔偏曲予以鼻中隔矫正术，下鼻甲肥厚予以频射消融，泡性中鼻甲、中鼻甲肥厚予以黏膜下部分切除术或中鼻甲成形术等。手术全程要求操作轻柔，彻底清除病变组织的同时，要尽可能地保留正常组织和结构，以维持鼻腔、鼻窦固有生理功能。术后，患者鼻腔填塞膨胀止血海绵1～2 d, 常规用药抗生素和止血药物。1周后内镜下清理血痂、分泌物、纤维性粘连等，鼻腔冲洗，遵医嘱用药布地奈德鼻喷雾剂。以后定期复查，每2～4周鼻内镜下清理鼻腔1次，以保持窦口通畅，促进上皮生长。

对照组采用常规手术，患者术前准备同实验组一致，术中采取额窦、筛窦、上颌窦或蝶窦部分或全组开放、钩突或鼻腔鼻窦息肉摘除等常规治疗措施。

1.3 观察指标

术后复查，观察2组临床疗效，统计并发症，疗效评价标准参照文献[4]拟定。治愈: 临床症状消失，鼻内镜下可见窦腔清洁，黏膜上皮化，无水肿及分泌物，窦口开放良好; 有效: 临床症状显著改善，鼻内镜下可见局部水肿肥厚、少量分泌物或肉芽组织形成，但较术前明显减轻; 无效: 临床症状无明显好转，鼻内镜下仍可见黏膜出血、脓性分泌物、结缔组织增生等，粘连较广泛。术后随访1年以上，统计复发率，复发评价标准为患者再次出现鼻塞、脓涕、头痛等局部症状，鼻内镜下可见息肉伴黏膜充血、腔内脓液等症。

2 结 果

实验组中治愈17例，有效3例，无效1例，总有效率为95.24%; 对照组中治愈10例，有效7例，无效4例，总有效率为80.95%。2组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组中发生眼眶淤血1例，鼻腔粘连0例，视力下降0例，并发症发生率为4.76%; 对照组中发生眼眶淤血2例，鼻腔粘连2例，视力下降1例，并发症发生率为23.81%, 2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后随访13～36个月，平均随访(21.9±4.3)个月，对照组术后随访12～35个月，平均随访(22.0±3.8)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间，实验组1例复发，复发率4.76%, 对照组4例复发，复发率19.05%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

内镜手术是临床治疗鼻窦炎鼻息肉的主要术式，虽然效果确切，但术后较易复发，考虑与以下因素有关[5-6]: ① 患者自身免疫力较差，受细菌感染、化学刺激、天气变化等外在因素的反复影响，容易诱发炎症反复发作; ② 患者合并骨炎，会加重鼻窦黏膜炎症反应，如术中只去除增生肥厚的黏膜，而未处理炎性增厚的骨质，则无法彻底消除水肿出血，会导致病变部位持续渗出，引起骨性粘连或瘢痕愈合，使炎症迁延不愈; ③ 前期手术不彻底，钩突未完整切除，筛窦病变未彻底清除，额窦、蝶窦、筛等未开放或开放不全，导致鼻窦引流不畅，局部炎症清除不彻底，引起复发; ④ 前期手术中，术者误以为鼻中隔偏曲及肥厚增生、反向弯曲、前下缘过长等中鼻甲变异结构不影响鼻窦开放效果，故未有效矫正鼻腔鼻窦解剖变异，导致术后鼻腔清理困难，影响局部用药效果，继而增加鼻腔粘连可能性，易引起鼻窦引流不畅，加大复发风险; ⑤ 前期手术操作不精细或组织结构切除过多，导致黏膜、骨质等受损或大面积暴漏，造成纤维结缔组织形成、粘连、骨质增生等; ⑥ 术后未遵医嘱坚持综合治疗，包括及时复查、定期清理鼻腔，按时按量用药等，导致未能及时清除鼻腔内血痂、囊泡等，引起增生、粘连，引流受阻; ⑦ 患者合并变应性炎症，属过敏体质，术后反复出现变异性炎症会引起黏膜炎性肿胀，导致鼻腔再次狭窄、堵塞，引起复发。

本研究予以复发性鼻窦炎鼻息肉经鼻内镜修正治疗，结果显示实验组治疗有效率95.24%, 并发症发生率4.46%, 随访复发率4.76%, 各项指标均显著优于对照组(P<0.05), 与敬春林[7]报道结论基本相符，考虑原因为内窥镜手术照明条件良好，视野清晰，操作灵活，治疗精细，能够帮助医生在可视条件下彻底清除各角落病变去除阻塞病变组织、重建鼻窦生理功能; 同时最大限度地减少鼻腔正常解剖结构不必要破坏，而且内镜手术全程于鼻腔内操作，无需鼻面部开刀，能完整保护患者面容，故效果确切、损伤小、并发症少，复发率低，利于患者早期恢复[8]。

值得注意的是，为预防鼻窦炎鼻息肉内镜修正术后再次复发，临床手术治疗时应注意以下几点[9]: ① 术前充分检查，准确把握病变程度、范围及解剖变异，制定合理手术方案; ② 术中精细操作，清除病变的同时要尽可能保留正常组织结构，合并解剖结构变异适度处理，额窦、上颌、筛、蝶窦等依据手术需要充分开放，以恢复引流通畅，修复鼻腔、鼻窦固有功能; ③ 加强围术期处理，术前完善检查，积极配合手术准备，过敏因素需检测过敏原，术后需定期合理随访，有效冲洗，清除鼻腔血痂、分泌物等，以促进黏膜上皮化。同时，严格遵医嘱，坚持长期规律用药，以有效控制水肿，减少粘连及肉芽形成，促进黏膜纤毛功能恢复，预防复发。

[1] 余英航. 鼻内镜修正手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的临床疗效观察[J]. 现代诊断与治疗, 2015, 13(5): 1150-1151.

[2] 秦照军. 复发性鼻窦炎、鼻息肉的鼻内镜再手术治疗[J]. 苏州大学学报: 医学版, 2007, 27(6): 1028-1029.

[3] 俞祖华, 陈剑, 张大为, 等. 复发性鼻窦炎修正性鼻内镜手术[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2012, 20(6): 422-423, 451.

[4] 范伟红, 张菊红, 杨华, 等. 鼻内镜再手术对复发性鼻窦炎、鼻息肉的疗效探讨[J]. 现代生物医学进展, 2012, 12(36): 7135-7137, 7134.

[5] 万志红. 慢性复发性鼻窦炎再次在鼻内镜下修正手术的临床研究[J]. 中国社区医师, 2016, 32(24): 76-76, 78.

[6] 冯坤. 鼻内镜修正手术治疗复发性鼻窦炎鼻息肉的临床观察[J]. 中国卫生标准管理, 2014, 9(15): 23-24.

[7] 敬春林. 鼻内镜修正手术治疗80例复发性鼻窦炎鼻息肉的临床研究[J]. 医学信息, 2014, 7(22): 595-595.

[8] 臧艳, 纪东, 李红武, 等. 68例复发性鼻窦炎(鼻息肉)的再手术及综合治疗体会[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志, 2017, 25(4): 278-280.

[9] 朱政文, 袁辉. 复发性鼻窦炎、鼻息肉再次手术的探讨[J]. 苏州大学学报: 医学版, 2008, 28(2): 339-340.