二氧化碳激光、低温等离子及电刀治疗会厌囊肿的临床效果分析

张彦书, 周广全, 裔 静, 黄乃邦, 黄艳霞, 闻国华

(江苏省盐城市第一人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 盐城, 224000)

会厌囊肿是耳鼻喉科常见病，常由于炎症、机械刺激和创伤，引起黏液腺管受阻，腺内分泌物潴留所致[1]。会厌囊肿常发生于会厌舌面和会厌游离缘及会厌谷，部分也可因为先天发育畸形导致[2]。成人一般多无症状或仅有轻微咽异物感，常在喉部检查时发现。婴幼儿由于气道阻塞可表现出呼吸困难、面色青紫等症状，需要紧急处理。目前常规的手术方法包括电刀切除、显微喉镜下二氧化碳激光、低温等离子、微波、射频、揭盖法等[3]。本研究比较临床上常用的三种手术方法的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年12月因会厌囊肿入院的患者60例，年龄19～70岁，男32例，女28例。所有患者均有咽喉部不适、异物感等主诉症状，电子喉镜均提示会厌囊肿，并进行喉部CT检查。将60例患者随机分为激光组、等离子组、电刀组各20例，3组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 均无手术禁忌。

1.2 主要仪器设备

二氧化碳激光仪(科医人)，低温等离子手术系统(美国，杰西)，蔡司S40显微镜, STOZE喉显微器械, STOZE视屏喉镜, STOZE支撑喉镜，长头电刀。

1.3 手术方法

激光组: 二氧化碳激光仪事先与显微镜连接，全麻插管后用用STOZE视屏喉镜或者支持喉镜充分暴露会厌囊肿及其周围组织，激光采用点状连续模式，功率1～2 W, 抓钳固定向外轻轻牵拉囊肿组织，激光点沿其外侧缘0.3 cm开始以点状连续模式予切割，术中注意界限及深度，逐步予囊肿外围整体切割，术中切割面由于激光热作用小的血管予以封闭止血，较少出血，如遇出血影响视野，可以1%副肾素盐水棉片先压迫创面，然后予激光烧灼或者单极、双极电凝止血。

等离子组: 全麻插管后用用STOZE视屏喉镜或者支持喉镜充分暴露会厌囊肿及其周围组织。手术方法分为两种，一种是类似于激光组，沿囊肿周围予以整体切除，适用于囊肿较小整体暴露好的病例，术中边切边凝，极少出血，由于直接操作，手术时间较快; 另外一种手术方法是直接手术消融，予会厌囊肿表面以中心，或者一侧开始予直接消融切除，消融前先于周围以电凝模式烧灼，减少出血概率，术中亦是边切边凝，切面保持平整，打洞式切除容易出血。由于是低温等离子，术中温度在40～70 ℃, 术中创面呈白色改变。

电刀组: 全麻插管后用用STOZE视屏喉镜或者支持喉镜充分暴露会厌囊肿及其周围组织，长头电刀功率调整至20 W, 沿会厌囊肿周围予先电凝。电凝时不宜直接接触组织，点状接触，避免因为高温使得到头与组织粘连，增加出血机会，然后沿囊肿周围予切除，如果囊肿较大术中需调整喉镜视野，容易残留。由于手术中电刀接触面积大温度较高达200 ℃以上，创面组织碳化焦化明显。

1.4 彩色图条法评估

用几种不同颜色的彩色图条，分别是白色、淡粉色、黄色、橘黄色、红色，表示无痛、轻痛、中等痛、重痛和剧痛，让患者根据自己的疼痛程度在图条上找到位置。

1.5 统计学分析

2 结 果

术后均给予激素雾化治疗，未用抗生素、激素补液。术后24 h疼痛情况见表1。激光组无痛8例，轻痛12例; 等离子组无痛10例，轻痛10例; 电刀组无痛2例，轻痛10例，中痛6例，重痛2例。等离子组、激光组术后疼痛显著轻于电刀组(P<0.01)。由于疼痛减轻，等离子组、激光组较早恢复正常饮食。

术后复查创面愈合情况显示，激光组1周复查愈合15例, 2周复查愈合20例; 等离子组1周复查愈合18例, 2周复查愈合20例; 电刀组1周复查愈合6例, 2周复查愈合18例, 1月复查愈合20例。等离子组愈合速度最快，激光组其次，电刀组最慢，3组差异有统计学意义(P<0.01)。

3组手术时间多在10～30 min。术中3组整体出血都不多，电刀组相对稍多一点，等离子组、激光组术后疼痛显著轻于电刀组(P<0.01), 激光组与等离子组无显著差异。激光组、等离子组患者比电刀组早2～3 d恢复饮食，术后1周复查等离子组伪膜脱落率达90%, 创面已经愈合。激光组伪膜脱落率达75%, 创面愈合。电刀组在术后1周只有30%患者创面愈合，术后2周愈合者达90%。1月后复查3组全部愈合。术前主诉不适症状均治愈或明显好转，疗效满意。术后并发症方面，电刀组出血1例，发生在术后第1天，可能与术中止血不彻底、患者咳嗽后引起有关，出血量约50 mL, 给予冰块含化后血止。术后1月复查，会厌缺损1例，可能与电刀损伤过多引起，会厌部分软骨坏死，未引起进食呛咳等严重后果，术后半年复发1例。其余2组无并发症及复发。

3 讨 论

会厌囊肿目前手术方法很多，包括电刀切除、显微喉镜下二氧化碳激光、低温等离子、微波、射频、揭盖法等，传统上多数用电刀切割，低温等离子。二氧化碳激光是近年发明的一项专利技术，已逐步应用于耳鼻咽喉科多个领域，术中出血少、术后疼痛轻、伤口愈合快、并发症少、正常饮食的恢复较快。

低温等离子刀应用于会厌囊肿切除或者消融术，可以边切割边消融、边止血，术野清晰，由于切割和止血是同一把刀头，并具备吸引功能，不需更换器械，只需术者更换脚踩踏板，就能快速转换切割、吸血和止血，手术中出血量极少[4]。CO2激光是一种分子气体激光器发出的中红外线，波长为 10.6 μm, 可产生直径0.4～2.0 mm的光束，聚焦后形成极小的光斑，工作时产生的高温和一定压强对病损有气化和切割的能力，并能凝缩暴露于切口处的血管，直径小于0.5 mm的微小出血点在显微镜下也能被发现并及时灼烧止血[5]。CO2激光在显微镜和特殊调焦装置配合下，血管纹理和组织结构都十分清晰，通过准确选择激光功率、光斑直径、作用时间等参数，操作精细，大大减少了术中出血量、降低术中囊肿破裂率，保证术野干净、清晰，从而缩短了手术时间[6]。常规电刀切除易产生高温，刀头易与周围组织粘连，拔开时引起出血，再次凝血时组织焦化碳化较重，术后疼痛感加重，凝血疤创面如果不牢术后诱发出血的概率加大。等离子手术时所需器械很少，除支撑喉镜外，一把抓钳和一把等离子刀在数十分钟内沿着会厌囊肿包膜就能将囊肿完整切除，一般术者单人就能全部完成操作，无需助手协助。常规电刀操作中会产生烟，更换器械，需要助手协助，并且低温(40～70 ℃)操作对周边组织热损伤小，伤口反应轻，水肿不明显，所以术后局部水肿轻，等离子术在减少术后疼痛方面是最有效的技术之一。

李进让等[7]认为，二氧化碳激光切缘产生5～100 μm破坏，相当于5～10个细胞，除精准切除外，并发症也很少。熟练操作可以达到几无出血，术后疼痛轻，恢复快，复发少。此外，对术者要求有熟练的操作经验，对于仪器的性能有一个全面的了解[8-11]。手术的安全操作方面，在二氧化碳激光操作时，要有盐水湿纱布或者棉片保护气管套管处，防止激光误伤造成燃爆等严重后果[12-14], 术后要与助手核实取出之避免人为异物。

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