腹腔镜Heller术+Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的效果

周 成, 孙鹏飞, 臧书源, 徐立群

(江苏省盐城市第一人民医院 普外科, 江苏 盐城, 224005)

贲门失弛缓症是一种原发性食管运动性障碍疾病，以食管下括约肌松弛性障碍为主要特征[1], 临床多以食物反流、夜间呛咳、胸骨后疼痛以及吞咽困难等为主要症状，少数严重患者可出现体质量下降。针对贲门失弛缓症患者，目前主要的治疗方法有球囊扩张法治疗、药物治疗、肉毒杆菌毒素法治疗以及手术治疗。腹腔镜下Heller肌切开术是目前公认的最有效的治疗方法[2]。本研究对本院11例贲门失弛缓症患者行腹腔镜Heller术+Dor胃底折叠术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2017年4月本院11例贲门失弛缓症患者，其中男7例，女4例; 年龄24～71岁，平均年龄43.7岁; 依据患者病史、临床表现、上消化道造影检查结果确诊本病，胃镜检查排除癌变患者，所有患者均无腹部外科手术史。11例患者中有1例曾行食管支架植入术，效果差，患者反应较重，术后1月再次取出; 1例患者术前曾行肉毒杆菌毒素注射治疗。此外，术中联合行腹腔镜胆囊切除术1例，因有慢性阑尾炎反复发作史, 1例患者合并行阑尾切除术。

1.2 手术方法

入选患者均给予气管插管全身麻醉处理，全麻成功后，进行常规消毒等操作。取患者脐上缘1 cm戳孔置入12 mm穿刺鞘管并建立气腹，置入腹腔镜后直视条件下分别于患者剑突下切开5 mm皮肤，右锁骨与左锁骨中线肋缘下依次切开5 mm与10 mm皮肤，左腋前线肋缘下2 cm处切开5 mm皮肤，依次置入1个10 mm与3个5 mm的穿刺鞘管。患者取“大”字，头高脚低、左侧稍高体位。助手于右锁骨中线套管置入弹簧钳，轻轻向右上方挑起肝左叶，暴露术区; 术者站于患者两腿之间，将左锁骨中线套管处做主操作孔，置入针持、电钩、超声刀等器械，分别在剑突下套管处、左腋前线套管置入左手辅助器械、助手协作器械。超声刀游离肝胃韧带，显露出右侧膈肌脚，打开食管下段前膈食管筋膜，游离贲门及胃底组织，切断贲门前静脉，胃镜辅助下探查食管下段具体狭窄长度，然后纵向切开食管前壁外膜以及肌层。切开患者胃底贲门处狭窄肌环能见到黏膜膨出，电钩纵行切开贲门下1～2 cm及食管下段4～6 cm, 切开总长度约6～8 cm, 使食管下段及胃底黏膜充分膨起呈“鱼口状”。胃镜协助探查食管肌层切开是否充分及食管黏膜有无破损，如有则用4-0可吸收线及时缝合修补。然后将胃壁与左侧膈肌脚与切开食管肌层处固3～4针后，将胃底部从食管前方牵向右侧，并与切开的食管肌层以及右膈肌脚缝合3～4针，使得食管前壁黏膜膨出部被覆盖。最后胃镜检查胃底折叠是否合适，于食管折叠处的旁留置引流管一根，查无出血后手术结束。

所有统计学计算均通过SPSS 18.0完成,P<0.05为差异有统计学意义。以门诊复查或电话方式进行随访，了解患者术后吞咽困难及反流情况。随访时间3～35个月。

2 结 果

11例贲门失弛缓症者均顺利完成手术，无中转开腹病例。手术时间85～138 min, 平均95 min; 术中出血量25～100 mL, 平均47 mL; 术后住院时间5～11 d, 平均7 d; 腹腔引流管放置3～4 d后拔除; 术后患者恢复顺利，术前症状明显缓解。1例患者术中误将食管黏膜切破，胃镜发现后行腔镜下修补术，该患者留置胃管时间稍长，进食推迟，未出现消化道漏等并发症，患者顺利康复出院。

术后随访3～35月, 1例患者术后半年再次出现轻度反流症状，间断服药症状缓解。1例患者术后出现轻度吞咽困难，经内镜下球囊扩张治疗后，吞咽困难症状明显好转。其余患者均无复发，进食良好。

3 讨 论

贲门失弛缓症是一种原发性食管功能障碍性疾病，其发病机制尚未完全明确。针对其治疗方法有多种，包括药物治疗(包括作用于LES的钙离子拮抗剂和硝酸盐类药物)、内镜治疗(包括内镜下肉毒杆菌毒素注射、气囊扩张术、金属支架植入术、环形肌切开术)，以及手术治疗[3-5]。口服药物对降低肌张力作用有限且短暂，仅适用于缓解早期轻症患者的临床症状。内镜下肉毒杆菌毒素注射短期内可改善症状，但对改善食管的排空无效，且复发率高。内镜下气囊扩张术同样面临治疗效果短暂、远期疗效差、复发率高等缺点。经口内镜下食管肌层切开术是一种内镜微创新技术，但操作难度较大，食管穿孔发生率高，长期疗效有待进一步研究。Heller最初于1913年提出通过切开食管贲门部黏膜外肌层达到缓解患者临床症状，疗效显著，且当今Heller术仍是贲门失弛缓症最有效的治疗标准术式。传统Heller术包括经胸或者经腹开放手术，开放手术可在直视下直接用手操作完成工作，但手术创伤较大，术后并发症较多，患者恢复较慢。随着腔镜技术的发展，胸腔镜下和腹腔镜下行Heller肌切开术逐渐为国内外学者所接受[6-7]。与胸腔镜相比，腹腔镜下Heller术手术时间更短，术后吞咽困难缓解率高，住院时间更短; 术后胃食管反流的比例明显低于胸腔镜手术[8]。同时腹腔镜手术麻醉相对简单，对心肺功能影响小，能更好地处理贲门部肌层，及时行抗反流手术，因此腹腔镜手术更为广大学者所青睐。作者也认为腹腔镜下Heller括约肌切开术是治疗贲门失弛缓症效果最好的方法，且本次研究中的11例患者均在腹腔镜下独立完成，无中转开腹病例，取得良好的效果。

腹腔镜下Heller术能否成功取决于食管下段与贲门括约肌切开合适的长度以及深度。若切开的深度、长度不够，则会使得吞咽困难的症状继续存在; 若切开的过深或者过长，则会损坏患者自身抗反流屏障，导致食管反流加重。Zaninotto等[9]认为切开长度不足是引发术后吞咽困难、复发最为重要的因素。腹腔镜下Heller术食管下段括约肌的切开深度以环肌层以及食管纵肌层充分完全打开后食管黏膜外露膨出作为切开深度的标准[10]。目前一致认为食管切开的长度应以4～6 cm为宜，否则将影响患者食管正常蠕动。胃底肌层切开应保持1.5 cm左右，以小于2 cm为宜，目的是保存机体自身具备的抗反流屏障，总长度维持在6～8 cm最为适宜。Jara等[11]研究发现，若胃底肌层切开超过2 cm, 则术后反流发生率明显提高。作者体会是: 先显露食管下段，配合胃镜寻找狭窄段，于狭窄段上方约1.0 cm处，用分离钳联合电钩分离食管纵行肌，达食管黏膜层，使食管黏膜裸露，沿该突破口上下纵行钝性分离1.5～2.0 cm, 再次确认食管黏膜层后，用电钩逐步向下分离狭窄段，使食管黏膜层逐步外露膨出，直至贲门下1.0～1.5 cm。术中应该耐心仔细地剥离切开黏膜表面所有的肌纤维，确保手术成功，降低复发率。术中操作应小心仔细，黏膜下出血可用纱布压迫止血，切忌电凝，避免损伤黏膜，术中应注意保护前壁迷走神经。本组有1例患者因术前注射肉毒杆菌毒素，使得食管下段肌层和黏膜层发生紧密的粘连情况，而将两者分离较为困难，同时担心手术过程中损伤黏膜，肌层不能充分地打开，引起患者术后出现轻度吞咽困难，经内镜下球囊扩张治疗后，吞咽困难症状明显好转。

贲门失弛缓症行Heller术后是否需加抗反流手术在国际上尚无定论。Dughera[12]认为加做抗反流手术会增加术后吞咽困难的发生率, DanieI等研究认为，折叠对手术预后无明显影响, Patti研究则认为折叠反而会加重反流。但绝大多数学者[13-14]一致认为行抗反流手术可以明显降低术后胃食管反流发生率。Campos[15]研究发现, Heller术后行抗反流术可使胃食管反流症状的发生率由最初的31.5%降低至8.8%。由于行食管下括约肌切开时膈食管韧带被破坏，使得患者自身抗胃反流屏障受到损伤，从而使得患者术后易患胃食管反流性疾病。因此，作者也非常认可Heller术后需常规加做抗反流手术。

临床常用的抗反流术主要包括Dor术(180°向前折叠)、Toupet术(270°向后折叠)、Nissen术(360°折叠)等。Rebecchi等[16]认为Dor术相较于其他术式，为Heller术后最好的术式。Nissen折叠术可明显缓解术后反流症状，但术后贲门部阻力增大，吞咽困难等发生率较高，且需要切断胃短血管，手术难度大，而Dor术或Toupet术则无需切断胃短血管，操作简单，因此Nissen术不易作为首选。Dor术优于Toupet术，因Dor术是将胃底向右180°翻转到食管前方与食管侧壁及左、右膈肌脚缝合，无需广泛游离胃底，对贲门结构破坏小; 同时前折叠可利用胃底覆盖膨出的食管黏膜，防止食管瘘的发生。因此Dor术在临床中应用最广泛。本研究中11例患者均行Dor前部分胃底折叠术。作者的体会是行Dor胃底折叠时需严格把握好松紧度，若折叠过紧或者过松，分别可能导致患者吞咽困难或者起不到抗反流作用。

本组患者术中均联合使用胃镜检查，以确保手术的准确性和安全性。术中应用胃镜检查有如下优势: ① 确定食管下段狭窄部位，明确肌层切开范围; ② 判断狭窄处肌层切开是否充分，从而保证手术的治疗效果; ③ 探明患者食管黏膜详细的破损程度并及时准确的进行修补; ④ 查看手术胃底折叠程度是否合适，若折叠术后胃镜难以穿过胃腔，则可调整到合适的松紧度予重新缝合。本研究中有1例患者因术前曾行内镜支架置入术，食管周围炎较为严重，给予狭窄段肌层切开操作时误将患者的食管黏膜切破，术中胃镜发现后立即采用4-0可吸收线给予修补缝合，未引发消化道漏等不良症状，患者康复出院。因此，针对贲门失弛缓症手术治疗过程中联合胃镜具有良好的治疗效果，具有临床应用价值。

综上所述，腹腔镜Heller术+Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症安全性高，具有疗效显著、并发症较少、恢复较快的优点，术中结合胃镜检查可使手术更加安全，效果更加显著，是贲门失弛缓症的首选治疗方法，值得在临床上推广。

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