Miller-Fisher综合征1例报告

曹玉琳，王嫚，丁园园，唐洲平，秦川

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一类免疫介导的急性炎性周围神经病，Miller-Fisher综合征（MFS）是其少见变异型，由Fisher于1965年首次报道，其发病率约占GBS的5%[1]。MFS在男性中的发病率是女性的2倍[5]。临床主要表现经典的三联征即眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱或消失。84%的MFS患者存在前驱感染病史[2]，最常见的病原体是空肠弯曲杆菌和流感嗜血杆菌，而肺炎支原体、巨细胞病毒及Zika病毒[7]也被发现与其相关，且大多数学者认为所有的MFS患者血清抗GQ1b抗体阳性[3]。MFS的初步诊断基于临床表现，需通过脑脊液分析和临床神经生理学研究证实[5]。本院2018年3月成功诊治MFS患者1例，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，61岁。于2018年03月16日主因“头面部及双上肢麻木伴全身无力2天”入院，伴头晕、视物成双、饮水呛咳、吐词不清、全身无力及行走不稳。入院前2周曾出现咽部不适，咳嗽咳痰，并伴有发作性双下肢肌肉酸胀感，自行服用感冒药后未见明显改善。既往史：有高血压病史，一直服用厄贝沙坦治疗，自诉血压控制尚可，否认传染病及疫病接触史。家族史：父亲因胃癌去世，母亲有哮喘病史。入院查体：神志清楚，吐词不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5 mm，对光反射迟钝，双侧眼球外展及上下视受限。双侧鼻唇沟浅，鼓腮示齿不能，伸舌居中。四肢肌力4级，腱反射等低，病理征未引出。面部及双上肢感觉减退，指鼻试验欠准，Romberg征（+），颈软、脑膜刺激征（-），心、肺、腹查体未见异常。入院前门诊行头颅及胸部CT均未见明显异常，入院后进一步完善头颅MRI及DWI检查未见异常，排除中枢病变。化验血常规、生化、免疫及肿瘤、骨髓瘤全套等检查均未见异常。考虑诊断：吉兰-巴雷综合征？

入院当天征得家属同意，给予激素及丙种球蛋白冲击治疗。第2天，患者出现胸闷、上消化道出血，胃液隐血阳性，考虑到激素可以减弱胃粘膜屏障的保护作用，增加胃酸和胃蛋白酶的合成，导致消化性溃疡病的发生，甚至上消化道大出血，立即停用激素治疗，并予以禁食及胃肠减压，护胃治疗。于3月19日（即发病第5天）行脑脊液检查示压力正常，常规检查回报正常，脑脊液有核细胞计数2×106/L。生化检查回报脑脊液总蛋白756 mg/L，白蛋白439 mg/L。呈蛋白-细胞分离现象。继续予以丙种球蛋白治疗5 d后停用，余治疗继续同前。3月23日采用免疫印迹法行血清抗GQ1b抗体IgG检测结果阳性，诊断Miller-Fisher综合征明确，继续营养神经及对症治疗，康复训练，患者症状有改善。

发病后4周患者行肌电图检查所见：左侧正中神经复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波幅减低，部分感觉神经传导未引出；双侧尺神经感觉神经传导未引出，运动神经传导速度及波幅正常；双侧腓肠神经、腓浅神经传导未引出。结论：四肢多发性周围神经源性损害。治疗1月后患者病情明显改善，眼球活动、面部活动及双上肢感觉均有显著改善，可一定范围内独立行走。

2 讨论

MFS与经典GBS不同，多以复视起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩晕和共济失调起病。目前MFS的诊断标准为[4]：①急性或亚急性起病，病前多有上呼吸道或消化道感染的前驱症状；②有眼外肌麻痹、共济失调、腱反射减弱或消失3个主要特征，还可有第Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅹ对颅神经损害；③脑脊液多有蛋白-细胞分离现象，第2～3周最明显，但无蛋白-细胞分离现象亦不能除外；④肌电图呈神经源性损害，神经传导速度减慢，F波潜伏期延长或消失。

本例患者急性起病，有前驱感染史，且表现为眼外肌麻痹、腱反射减弱和共济失调，症状典型，符合MFS的表现。但无意识障碍及锥体束征，Babinski征阴性，头颅MRI显示脑干区域未见异常信号，可与脑干脑炎相鉴别。可患者同时还合并出现饮水呛咳及吞咽困难，鼻唇沟变浅及面部活动不灵活等症状，即存在面神经的损害及球麻痹的症状，此例病例的临床表现似乎代表了GBS的MFS和咽-颈-臂肌无力（PCB）的组合，是非常罕见的临床表现。PCB/MFS通常是一种急性单相疾病，除了眼肌麻痹和共济失调之外，还存在相对对称的口咽、颈部和手臂无力，这种症状的组合虽然通常存在，但可能有不同程度的表现。本患者符合该临床表现，且早期脑脊液检查即出现蛋白-细胞分离、血清神经节苷脂抗体GQ1b阳性有助于排除其他诊断。神经电生理显示，患者CMAP波幅减低，部分感觉神经传导未引出，呈四肢周围神经源性损害。患者病程早期即予以静脉人血免疫球蛋白治疗，治疗过程中由于患者不能耐受激素联合治疗，故全病程中未系统应用激素联合治疗，但患者症状仍明显改善，未遗留致残症状，故对于MFS的患者早期予以免疫球蛋白治疗疗效较显著，但是否需要常规联用激素治疗仍需进一步研究探讨。MFS一般病程呈自限性，预后较好，临床症状及体征在发病后1～3个月内消失，复发率较低。但是最近数据显示，MFS的复发率高于预期[8]，其中抗GQ1b抗体出现在大约80%的复发的MFS患者中，一般少见其他抗体[6]。虽然MFS遵循自限性过程，但免疫调节疗法已被用于加速疾病恢复时间，并可能降低其进展为更严重的类型[5]。在临床工作中，应尽早识别患者复杂多变的症状，降低误诊率，并完善脑脊液、肌电图及神经节苷脂抗体检查，确诊后在条件允许的情况下尽早予以免疫球蛋白治疗及相关对症支持治疗，能有效改善症状，提高患者预后。