TCD发泡试验对偏头痛合并卵圆孔未闭的诊断价值

王素平，黄维星，王东，郑海瑞

偏头痛是一种常见原发性头痛，其确切发病机制不完全明确，临床上以药物预防为主，尚无有效的治愈方法[1,2]。卵圆孔在胚胎期形成，位于房间隔，卵圆孔未闭（patent forament ovale，PFO）是心脏房间隔先天性缺损[3,4]，多数PFO患者没有任何临床症状[5]。研究表明偏头痛和PFO之间存在着密切相关性。右向左分流是青年人先兆偏头痛的危险因素，而心脏的右向左分流（right-to-left shunt，RLS）常由PFO引起[6-8]。经食道心脏超声心动图是诊断PFO的“金标准”，但该检查有一定的侵入性，可对患者咽喉造成刺激和损伤[9]。TCD发泡试验检查原理是静脉注射造影剂通过RLS进入到动脉系统，通过TCD对颅内动脉的检查发现微泡信号，具有非侵入性、快速、准确的优点[10,11]。本研究探讨TCD发泡试验对偏头痛合并PFO的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月至2017年12月我院收治的偏头痛患者75例。纳入标准：年龄20～90岁；符合国际头痛学会制定的偏头痛诊断标准；患者知情同意。排除标准：肺功能严重受损或严重认知障碍患者；有偏头痛样表现的继发性头痛患者；严重凝血功能障碍患者；妊娠与哺乳期妇女；不能进行经食道超声检查的患者；颅内出血、静脉窦血栓形成、多发性硬化等患者。

根据经食道心脏超声检查结果，本组偏头痛75例患者中，合并PFO 45例（60.0%）纳入PFO组，未合并PFO 30例（40.0%）纳入无PFO组。选择同期在我院进行健康体检的无先兆偏头痛及PFO的健康人40例纳入对照组。3组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究获得我院伦理委员会批准。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

TCD发泡试验检查：操作者为经过专门训练的TCD技师，采用德国DDWL Multi-Dop型TCD检测仪，探头频率为214 Hz，探测血管为双侧大脑中动脉。检查过程：患者平躺，选肘静脉作留置通路，连接三通管，其一端连装10 mL注射器，内装8 mL生理盐水。选择双侧大脑中动脉行栓子监测，深度50～60 mm，依据气栓信号强弱减小或加大增益。取1支10 mL无菌注射器抽吸2 mL空气，连通三通管后将2支注射器相连，然后将2支注射器来回反复推注10次左右，使空气、生理盐水及血液充分混合，形成气泡、盐水及血液的混合体，最后将气泡与盐水存于1支注射器，为激活盐水。将激活盐水快速（2～3 s）注射，如未发现栓子再次将激活盐水快速注射后5 s行Valsalva动作，监测10 s内栓子信号，重复上述2～5次，以提高检查阳性率。

TCD发泡试验阳性结果判断（1999年威尼斯会议推荐标准）：以10 s出现微气泡栓子信号（MB）为阳性诊断标准，根据栓子数量进行分级，栓子数量的确定由不知情的1名神经科专科医师和1名超声科TCD医师共同判定。I级：无MB；II级：1～10个MB；Ш级：＞10个MB 但未形成雨帘；IV级：雨帘。

头痛强度采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估：10分表示极重度的头痛，7～9分表示重度疼痛，4～6分表示中等强度疼痛，1～3分代表轻度疼痛，0分表示无疼痛。

1.3 统计方法

选择SPSS22.00软件进行分析，符合正态分布及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析或t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PFO组TCD发泡试验阳性32例（71.1%），无PFO组TCD发泡试验阳性10例（33.3%），对照组TCD发泡试验阳性6例（15.5%），3组差异有统计学意义（χ2=32.251，P=0.000）。

PFO组TCD发泡试验阳性患者中，IV级16例，Ш级10例，II级6例；无PFO组中IV级3例，Ш级4例，II级3例；对照组中IV级1例，Ш级2例，II级3例。

PFO组的疼痛评分、头痛频率、头痛时间都显著高于无PFO组（P＜0.05），见表2。PFO组的不同栓子分级患者疼痛情况差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

本组75例患者中，TCD发泡确诊为PFO 44例，无PFO 31例，TCD发泡试验诊断偏头痛合并PFO的敏感性和特异性分别为97.8%（44/45）和100.0%（30/30）。

表2 不同组别的疼痛情况对比（±s）

表2 不同组别的疼痛情况对比（±s）

组别无PFO组PFO组t值P值例数30 45疼痛评分/分4.11±1.94 5.47±2.14 5.298 0.006头痛频率/(次/月)4.89±2.85 8.27±3.22 13.922 0.000头痛时间/(h/次)8.29±2.11 10.49±7.25 6.215 0.002

表3 PFO组不同栓子分级患者的疼痛情况比较（±s）

表3 PFO组不同栓子分级患者的疼痛情况比较（±s）

分级IV级Ш级II级I级F值P值例数16 10 6 13疼痛评分/分5.78±2.11 5.63±1.49 4.78±1.39 4.92±2.05 7.852 0.000头痛频率/(次/月)9.65±3.11 8.87±3.22 4.87±2.44 4.82±2.19 16.392 0.000头痛时间/(h/次)12.90±6.82 10.32±7.11 9.42±5.33 8.81±2.69 8.478 0.000

3 讨论

偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病，常伴恶心呕吐，少数患者有视觉、感觉等先兆，在中青年中的发病率比较高[12]。卵圆孔位于房间隔中部的一个可开放性区域，由一个薄片所覆盖[13]。年龄＞3岁的幼儿，如果卵圆孔仍未闭合则称为PFO。PFO是出生后原发隔与继发隔未能融合，左右心房之间残留异常通道。PFO与隐源性卒中、平卧呼吸直立综合征、肺水肿、偏头痛、睡眠呼吸暂停都有一定的相关性[14,15]。

在PFO患者中，偏头痛患病率接近40.0%，同时PFO者发生先兆偏头痛是普通人的3～5倍[16]。经食道心脏超声是诊断PFO的首选方法，但经食道心脏超声需要食管插管，不能正常完成Valsalva动作，限制了TTE的广泛使用，也降低了TTE的阳性率[17,18]。TCD是利用超声波的多普勒效应来诊断与判定颅内大血管中血流动力状况的方法。发泡试验是通过肘前静脉注射人工微气泡，检查心脏有无右向左分流，颅内大动有无气泡栓子及分流量等级的一种检查技术，具有无创、方便、安全等优点[19]，TCD发泡试验阳性患者最常见的原因就是PFO。本研究显示，TCD发泡试验阳性率在PFO组中最高，其次是无PFO组，再次是对照组（P＜0.05）。微栓子数量从一定程度上可以衡量PFO的大小，而微栓子数量也受Valsara动作、心脏房间隔形态的制约[20]。Valsalva动作可使右心压力增加，从而增加卵圆孔开放的机率和面积，Valsalva动作可使探测出的微泡数目增加，提高TCD检查的阳性率。

除了PFO产生的微栓子外，偏头痛还有其他的病理生理机制[21]。本研究显示PFO组的疼痛评分、头痛频率、头痛时间都显著高于无PFO组（P＜0.05），PFO组不同栓子分级患者疼痛情况对比也有显著差异（P＜0.05）。标准的Valsalva动作可引发休息状态可能不会出现的分流，借此TCD发泡试验可检查出其他检查可能漏掉的PFO。本研究所有入选者随访均未出现严重不良反应，说明TCD发泡试验检查是安全的[22,23]。

本研究显示TCD发泡试验诊断偏头痛合并PFO的敏感性与特异性为97.8%和100.0%，与既往报道相似，但也有微栓子数量较多的PFO并不出现偏头痛症状[24,26]。为证明PFO引起偏头痛发作这一假说，还需要进行进一步的研究与分析。

综上所述，TCD发泡试验对偏头痛合并PFO具有很好的鉴别与诊断价值，可能有助于辅助判断患者头痛的严重程度，但具体的相关性还有待进一步研究。