Ommaya囊植入术治疗婴儿脑室出血后早期脑积水20例疗效分析

肖恺，邵强，胡飞，王焕明

婴儿脑室内出血常导致继发性脑积水，影响其智力及运动发育，严重时可危及生命[1]。我科采用Ommaya囊植入手术治疗婴儿脑室出血20例，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月至2015年7月我科收治的婴儿脑室出血20例，男8例，女12例；年龄1.2～5月，平均（3.2±1.1）月；病程1～6月，平均（3.2±1.3）月。临床症状主要有吐奶、头颅增大、昏睡、异常哭闹。主要体征有头围增大、囟门膨隆、落日征、头皮静脉怒张、皮肤青紫瘀斑。所有患儿均经头颅CT/MRI确诊为脑室出血，伴少量硬脑膜下出血或蛛网膜下腔出血12例，伴少量脑实质出血4例；颅内大脑大静脉、大脑内静脉巨大静脉畸形出血2例，维生素K缺乏症2例。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗 患儿均行VIII因子监测排除血友病，确认凝血功能基本正常后行Ommaya囊植入术。Ommaya囊购于美国Medtronic公司。患儿仰卧位，常规消毒铺巾。庆大霉素生理盐水浸泡Ommaya囊及脑室分流管，并确认其通畅性。以穿刺点（中线旁2 cm，冠状缝前1 cm；或前囟外侧角前1 cm）为中心做2 cm发际内弧形皮肤切口，磨钻于额骨钻1骨孔，直径5～7 mm，电灼硬脑膜并切开，切开蛛网膜，穿刺脑室成功后留取血性脑脊液行实验室检查。连接Ommaya储液囊并丝线结扎固定连接处。穿刺Ommaya囊确认引流通畅。帽状腱膜下分离扩张并将Ommaya囊植入帽状腱膜下，远离切口2～3 cm。脑室端分流管长约4～5 cm，骨孔处以转角固定器固定，并以1号丝线缝合固定于骨膜或帽状腱膜。3%双氧水冲洗创面。消毒，4-0可吸收线全层缝合皮肤。消毒后经皮再次穿刺Ommaya囊确认引流通畅。包扎伤口。术后3～4 h常规复查头颅CT确认Ommaya囊脑室端位置，有无手术区域新鲜出血。所有患儿术前常规应用头孢唑林预防感染。术后每隔1～2 d检查脑脊液常规、生化、细菌培养。手术操作时间10～20 min。

1.2.2 间断穿刺储液囊抽吸脑脊液 由小儿神经外科医师在严格无菌消毒后执行。术后当天开始，1～2次/d，30～40 mL/次，以囟门张力下降为标准，根据囟门张力决定抽取次数。如果囟门张力仍高，则改为持续外引流。

1.2.3 穿刺储液囊持续外引流 由小儿神经外科医师在严格无菌消毒后执行。对于脑积水程度重、进展快的患儿，需行穿刺储液囊持续外引流。应用钢质无菌采血针予以适当塑形后，穿刺储液囊，无菌输液贴固定。采血针远端连接无菌三通、输血器及抗反流引流袋作为外引流。引流袋高度高于脑室水平10～15 cm，引流量约100～400 mL/d。

2 结果

本组治愈8例，无进行性脑积水；行单纯Ommaya囊去除术6例，保留Ommaya囊2例。因脑积水进展转行脑室腹腔分流术10例，其中同期行Ommaya囊去除术8例，保留Ommaya囊2例。家属放弃治疗2例（颅内巨大静脉畸形再次出血）。术后并发症：①脑脊液漏2例。发生于Ommaya囊去除术后3 d 1例，经加压包扎1周治愈，1月后复查未复发。发生于Ommaya囊植入术后1月1例，行脑室腹腔分流术并去除Ommaya囊后治愈。②切口感染并颅内感染1例。经脑脊液细菌培养明确致病菌为表皮葡萄球菌，行脑室内及全身抗生素治疗3周感染控制，去除Ommaya囊后经脑室腹腔分流术治愈。

3 讨论

脑出血后脑积水常继发于脑室内出血，发病机制主要与脑脊液的吸收障碍有关；新生儿脑室出血后常继发脑积水[2]，常演变成为婴儿期出血后脑积水的原因。脑室出血后血凝块及高蛋白可进入蛛网膜，形成出血性蛛网膜炎，堵塞中脑导水管或四脑室流出道，使脑脊液积聚形成脑积水。严重的脑积水患儿，脑室内压升高，脑室周围组织受压缺血坏死，室管膜破裂，脑脊液渗透进入室管膜外围，引起脑白质轴突损伤；急进性颅内压升高形成枕骨大孔疝可导致患儿死亡。如不能得到积极救治，常导致患儿智力及运动发育障碍或危及生命。

婴儿出血后脑积水目前主要有6种外科治疗方法：①间断或连续腰穿；②间断经囟门脑室穿刺；③脑室外引流术；④Ommaya储液囊帽状腱膜下植入术；⑤三脑室底造瘘术；⑥脑室腹腔分流术。前4种方法均为临时性减压措施[2]，无法根本性解除脑积水。后2种方法属于分流术，是出血性脑积水后期脑出血吸收后的根治性治疗手段。新生儿期行储液囊埋植的患儿，最终约57%～85%需行永久性分流术[3]。本组20例患儿中10例因脑积水进展，转行脑室腹腔分流术（50%），与文献报道基本符合。

脑室内血块自行溶解吸收一般需12 d～3周[4]。由于出血风险或血块未完全吸收，此时放置脑室腹腔分流管容易出现分流管堵塞导致分流失败[5]，所以分流术不适合在脑室出血后早期（3～4周）内进行。在此期间，常规穿刺或外引流方法（上述前3种）治疗效果常常不佳。间断或持续腰穿仅能短暂减压，且大量引流有脑疝风险。经囟门穿刺属于有创操作，反复穿刺会增加感染及出血风险。脑室外引流术由于引流管与外界相通，感染机率高，不能久置[6]。

Ommaya储液囊帽状腱膜下植入术是出血后脑积水早期外科治疗的有效方案，其主要优点在于：①早期抽吸或引流血性脑脊液降低颅内压；②注射尿激酶溶解血块，促进血性脑脊液引流；③脑室注射抗生素预防或治疗感染。为后期分流术或三脑室底造瘘术创造机会和缓冲时间[7]。

Ommaya囊植入术治疗脑积水的并发症有感染、继发性脑室内出血、脑脊液漏、引流管梗阻等[8,9]。本组术后感染1例（5%），值得警惕。Ommaya囊植入术后并发感染的发生率为3%～15%，感染的发生与无菌操作是否严格密切有关。有学者认为出现颅内感染后应立即取出Ommaya囊以防止感染加重[10]，也有研究报道可继续留置储液囊，且可经Ommaya囊行脑室内注射给药治疗颅内感染[11,12]。笔者建议在穿刺治疗时需要注意无菌观念，还要注意医务人员手卫生原则。

停止抽液后3个月，脑室无进行性扩大，可作为拔除Ommaya囊指征。对于Ommaya囊植入术后3周后脑室仍有进行性扩大者，考虑行脑室腹腔分流术或三脑室底造瘘术。考虑到婴儿行三脑室底造瘘术风险大、且失败率较高，本组均行脑室腹腔分流术。对于术后脑室仍有进行性扩大者，笔者建议及早转行分流术，不建议继续穿刺引流。

总之，对于婴儿脑室出血后早期脑积水，Ommaya囊植入术可治愈部分患儿，同时Ommaya囊植入术可有效地引流脑室内积血，为后续的分流术或第三脑室造瘘术创造条件。