母体外周血检测18号染色体三体假阴性1例讨论

马 莹，付玉荣，姜淑芳

解放军总医院 妇产科，北京 100853

1 病例资料 患者2017年3月4日来我院进行常规孕检，29岁，末次月经时间2016年11月27日；孕产史：孕3产0，2次宫外孕史。早孕期超声检查时发现颈项透明层(nuchal translucency，NT) 0.51 cm，NT增厚。医生建议孕妇进行羊水穿刺及产前诊断。孕妇因孕3产0，2次宫外孕史，对有创的羊水穿刺检查甚为恐惧，故自愿选择高通量基因测序，又称无创伤产前筛查(noninvasive prenatal testing，NIPT)检测胎儿染色体非整倍体异常。于孕周12+6时采集母体外周血进行NIPT，结果为21、18、13号染色体三体低风险。患者后续进行超声随诊提示超声孕周比实际孕周小，充分咨询产科门诊医生后选择在超声孕周18+4时进行羊膜腔穿刺(此时实际孕周为21周)，采集羊水进行细胞培养及染色体核型分析、荧光染色体原位杂交(fluorescencein in situ hybridization，FISH)及羊水细胞高通量基因测序。羊水细胞培养及染色体核型分析结果为47，XN，+18(图1)，FISH结果为18号染色体嵌合性改变：二体占68%/三体占32%(图2)，羊水细胞高通量基因测序结果为47，XN，+18。在确诊胎儿为18三体综合征后，经患者夫妻双方知情同意后，采集夫妻外周血进行细胞培养及染色体核型分析，胎儿引产时采集胎盘组织进行FISH检测及高通量基因测序，采集胎儿皮肤组织进行高通量基因测序。孕妇外周血细胞培养及染色体核型分析结果为46，XX，14pstk+，丈夫外周血细胞培养及染色体核型分析结果为46，XY；胎盘组织FISH结果为18号染色体正常，高通量基因测序结果为18号染色体存在三体嵌合性改变，异常比例占35%；胎儿皮肤组织高通量基因测序结果为18号染色体三体改变。

2 讨论 18三体综合征又称爱德华氏综合征，是第二大常见的常染色体三体综合征[1]，是围生儿死亡的重要原因之一[2]。本病在新生儿中的发生率为1∶4 000 ～ 1∶5 000，存活的患儿主要特征为发育迟缓，智力障碍，后部头颅突出，小头畸形，耳朵下垂、变形，异常小颚畸形，兔唇，呼吸困难、摄食困难等。目前广泛应用于临床筛查18三体综合征的方法主要有母体血清筛查法和NIPT。

图 1 胎儿羊水细胞染色体核型检测结果

图 2 胎儿羊水细胞FISH结果A：18号染色体二体型； B：18号染色体三体型

NIPT是一种基于母体外周血游离DNA的含量来判断胎儿是否存在染色体非整倍体异常的检测方法。1997年，Lo等[3]证明孕妇外周血中可以检测到胎儿游离DNA。随后研究发现在孕7周以后胎儿游离DNA就会释放入母体外周血，母体血浆中的游离DNA包括母体DNA和胎儿DNA，随着孕周不断增加，胎儿游离DNA也会不断增加[4-5]。在孕12 ～ 26周时达到相对稳定水平，占母体血浆游离DNA总量的5% ～ 20%[6]。NIPT检测三体所需最低胎儿游离DNA含量理论阈值为至少4%[7]。

作为一种新的产前筛查手段，NIPT比传统血生化筛查有更高灵敏度、特异性及检出率，而且假阳性率及假阴性率低。目前NIPT主要用于21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征的产前筛查。有文献报道NIPT 18三体综合征的复合检出率为96.3%，假阳性率为0.13%[8]。假阴性的报道少。

本例患者进行NIPT检测时孕周为12+6，母体外周血内胎儿游离DNA含量可以达到理论检测阈值，虽然检测结果21、18、13号染色体三体为低风险，但是患者后续进行超声筛查发现胎儿比实际孕周小，符合某些染色体综合征胎儿生长发育迟缓的特征。对孕妇进一步进行羊膜腔穿刺，采集羊水进行细胞培养及染色体核型分析、FISH检测、高通量基因测序，结果显示染色体核型分析结果为18三体、高通量基因测序为18三体，FISH结果为18号染色体三体低比例嵌合(二体占68%/三体占32%)。经患者本人同意，采集夫妻双方外周血做细胞培养及染色体核型分析，目的是验证父母染色体异常是否对胎儿染色体有影响。夫妻双方外周血细胞培养及染色体核型分析结果为18号染色体均正常。在孕妇自愿引产后，分别采集胎盘及胎儿皮肤组织进行FISH检测及高通量基因测序，发现胎盘组织FISH结果正常，高通量基因测序结果为18号染色体三体低比例嵌合，胎儿皮肤组织高通量基因测序结果为18三体。查阅文献相关报道，染色体嵌合体可造成胎儿胎盘不一致，胎盘染色体组成不能够真实地反映真正的胎儿染色体核型。大约1%的产前诊断病例中，胎盘滋养细胞层中含有非整倍体细胞系，而胎儿正常；反之胎盘滋养细胞染色体正常，但是胎儿含有非整倍体细胞系[9-10]。由于胎儿游离DNA主要来源于胎盘绒毛外层凋亡的滋养层细胞，会造成胎儿游离DNA的假阳性和假阴性结果[10-11]。造成假阴性的风险为13号染色体三体1/136、18号染色体三体1/64、21号染色体三体1/135[10]。结合文献及对患者的检查随访结果分析认为NIPT 18三体假阴性是胎盘嵌合所导致的。

NT增厚对胎儿染色体疾病的诊断有重要意义，NT增厚提示胎儿染色体异常的风险增加[12]；NT≥3 mm为异常的标准[13-15]，可直接行产前诊断[16]。一项对1 015例NT增厚(≥3 mm)胎儿的研究表明，染色体异常的发生率为19.1%，且其发生率随NT增厚显著升高[17]。欧阳鲁平等[18]报道69例NT增厚的胎儿中，16例染色体异常，其中12例为染色体数目异常。本例患者早孕超声筛查时提示NT厚，因此怀疑此孕妇胎儿染色体数目异常的可能性很大。因此，医生建议孕妇进行羊水穿刺及产前诊断。由于2次宫外孕史，孕妇对有创的羊水穿刺检查甚为恐惧，故自愿选择NIPT。综上所述，18三体综合征胎儿的存活率虽然很低，但是早期发现、早期诊断、早期处理可以极大减少家庭的痛苦，特别是对孕妇身心的伤害。妊娠早期超声筛查测量NT值及孕期超声随诊对胎儿综合评估具有重要价值。

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