神经内科教学查房应用Mini⁃CEX评估实践探讨

刘 娟，易 旭，邓 娟，陶 媛，许志强（陆军军医大学第三附属医院神经内科全军神经内科专科中心，重庆400042）

神经病学涉及内容广泛，学科交叉性强，其教学一直是临床医学教学中的难点之一[1]。教学查房是以真实病例为教学内容，在带教教师组织下、以学员为主的师生互动的临床教学活动，是住院医师规范化培训的重要环节。目前，教学查房质量不高的问题比较突出。一方面一些临床医生重临床，轻教学，带教意识不强；另一方面医患矛盾加剧，学员临床示教、观摩和操作的机会减少。部分学员也存在与患者沟通障碍、信心不足等问题。如何适应神经病学学科特点，创新教学查房方法，提高教学质量和学员各项能力，是加强神经内科规范化培训的一项重要课题。

美国内科医学会针对传统临床演练评估量表（CEX）在评价住院医师临床能力耗时较多、不便组织等缺点，发展出迷你临床演练评估量表（Mini⁃CEX）作为一种测评工具[2]，具有操作方便、考评直观、反馈迅速、易于接受等特点，已被多个国家运用于住院医师教学中[3⁃4]。目前，我国也有部分医院开始借鉴 Mini⁃CEX 的理念及考核手段[5⁃6]，但尚未形成系统的考核体系。本研究通过将Mini⁃CEX测评融入神经内科的教学查房环节之中，探讨其在住院医师规范化培训中的运用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 随机选取2016—2017年新入学的在神经内科轮转的住院医师规范化培训学员，共60名。其中男 40例，女 20例；年龄 20～28岁，平均（23.75±1.46）岁。将60名学员随机分为试验组和对照组，每组30人。试验组学员中男18例，女12例，平均年龄（23.47±1.82）岁；对照组学员中男 22例，女 8例，平均年龄（24.02±1.38）岁。两组学员年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 试验组采取Mini⁃CEX测评进行教学评估，对照组采取传统教学方式统一进行带教后评估。日常教学工作两组相同。

1.2.1 Mini⁃CEX培训 由本院神经内科副高级职称以上教师组织开展Mini⁃CEX专项培训，包括Mini⁃CEX的简要情况、考评标准、考评项目、具体分值、反馈方式和注意事项等，提高带教教师和学员对考核的接受度。同时统一评分标准，确保考核公平公开和一致性。

1.2.2 制定Mini⁃CEX评价表 根据神经病学科特点和教学要求，根据Mini⁃CEX表格制定神经内科Mini⁃CEX评价表，主要对学员的临床判断、专业态度、体格检查技巧、救护能力、人文关怀、组织效能和整体临床能力等7项能力进行测评。综合借鉴国内周晓峰等[7]、黎斌兵等[8]、郑晓宇等[9]做法，将 Mini⁃CEX 评分设定为3个等级，采取9分制打分方式，1～3分为待加强，4～6分为合乎要求，7～9分为优秀，其中6分视为合格线。

1.2.3 考评流程 评估者为已进行Mini⁃CEX培训的4名带教教师（包括副主任医师及主治医师），每次评估由1～2名教师参加，随机选取本院神经内科就诊患者，并取得患者知情同意。在评估教师全程观察下，由学员对患者进行诊疗，包括问诊、体格检查、沟通、救护、健康教育等医疗常规工作，每名学员考核时间为20～30 min，教师同时进行评估。评估后，带教教师对学员表现进行5～10 min面对面反馈指导，指出优点和不足。评估结束后请带教教师和学员对该次评估进行满意度评价，分为3级，即非常满意、基本满意、不满意，并提出建议，以利于进一步改进教学及评估方式。所有评估在规定时间内完成。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计软件分析所有数据，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况 试验组每名学员在轮转期间至少接受4次考核，轮转初期、中期、结束时均进行，测评时间平均用时约为22 min，评估教师现场反馈时间平均用时7 min。对照组则只在轮转初期和结束时，各组织1次考核评估。

2.2 两组初次和末次评估合格率比较 轮转初期，试验组和对照组在临床判断、专业态度、体格检查技巧、救护能力、人文关怀、组织效能和整体临床能力合格率方面基本一致，均较低，差异均无统计学意义（P＞0.05）。经多次Mini⁃CEX评估，试验组学员能够及时掌握学习中存在的不足之处，通过教师指导和自我练习，轮转末期的各项能力均明显提高，而对照组测评合格率明显低于试验组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 轮转末期两组评估合格率比较[n（%）]

2.3 问卷调查结果 共回收60份学生调查问卷，试验组对培训满意度为90.0%，对照组为66.7%，两组比较，差异有统计学差异（P＜0.05），见表2。在试验组中，学员认为Mini⁃CEX的测评项目可行的达到70.0%以上，其中接受度最高的临床判断考评是对临床能力提高帮助很大，达到93.3%，见表3。试验组学生认为，将Mini⁃CEX应用于教学查房中，考核简便易行，现场反馈直接，评价也比较客观全面，有利于学生及时了解自身存在的薄弱环节并加以改进，具体评价见表4。

表2 两组学员对培训效果满意度比较[n（%）]

表3 试验组学员对Mini⁃CEX评估方法的认可程度（%）

表4 试验组学员对教学查房引入Mini⁃CEX的评价

2.4 患者对两组学员满意度比较 通过对200例患者询问调查，患者对试验组学员的满意度为83.0%，显著高于对照组的67.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 综合评估 除了轮转末期的理论测试、操作技能考核方式，还分别通过座谈、问卷调查等方式，对学习效果进行综合评估。86.0%的试验组学员认为Mini⁃CEX是一个很好的方法、值得推行，92.0%学员认为对提高教学查房质量对住院医师规范化培训帮助很大。试验组学员在临床信息获取能力、学习积极性和沟通交流等方面同对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。其临床能力提高更快，对专业理论知识的理解更深刻，对所获取的临床信息分析利用能力更强，其临床思维、解决问题能力和整体临床能力有明显提高。

3 讨 论

神经病学涉及内容广泛，学科交叉性强，学员对疾病表象和内在机制的理解不像内外科疾病那样容易，是教师公认最为难讲、学员认为难以理解的课程[10]。教学查房对于神经病学教学来讲，是帮助学员从理论知识走向临床实践的重要一环。Mini⁃CEX可以在教学查房环节，及时测试和反馈住院医师的学习效果，帮助提高培训质量水平。

本研究针对在神经内科住院医师培训的医学生，发现在连续使用Mini⁃CEX后，学员的问诊、查体、操作等方面的能力均得到显著提高。考虑与以下因素有关：（1）调动主观能动性。过去教学查房中主体工作由带教教师完成，学员处于被动状态，难以独立开展临床诊断，不少学员即使轮转出科后仍然对所学的东西不知其解，甚至连基本的诊断程序和方法都没有掌握。Mini⁃CEX的使用，把学员推到前台诊疗患者，教师则处于观察评价和辅助指导地位，学员的积极性被充分调动起来。（2）实施简单易行。Mini⁃CEX 在病房、门诊和急诊等地方都可实施操作，耗时也比较短，一般在25 min内即可完成。并且Mini⁃CEX可以与临床诊断治疗同步实施，不需要专门安排病例，不增加额外负担[11]，消耗资源及形成的考评效率成反比趋势，尤其适用于临床工作繁忙又肩负教学任务的神经内科带教教师。（3）及时反馈模式。Mini⁃CEX最大优势是评估后立即给予适当反馈指导，指出学员的优点和不足之处，有助于学员及时改进，而且Mini⁃CEX评估方法一般在4次以上，可以通过前后测评的对比，帮助教师和学生了解改进提高程度，实现“以考促学”[12]，而传统的临床考核很难做到这一点。（4）观察评估直接。传统教学方式中评估学员，主要是查看学员书写的病历，并观察其在晨会和病例讨论会时的表现为主，很难直观感受学员知识掌握过程及问诊能力，学员对自己诊疗行为是否正确也难以自我评估，出现问题也难以及时纠正。Mini⁃CEX以直接观察临床实践为基础，能够弥补传统教学的观察不足缺陷。（5）信效度较好。在Mini⁃CEX评价量表中专门设有教师、学员对考评方式的评价。ALVES DE LIMA等[13]通过分析55种评估实习生临床技能的方法，认为Mini⁃CEX能够更为真实地反映学员的实际业务水平。我国章芳芳等[14]利用Mini⁃CEX考核45名医学员，其Cronbachα系数为0.932，证明其具有较好的性效度。（6）师生相互沟通、相互交流的重要途径。带教教师对学员面对面进行指导，明确告诉学员需要改进加强的部分，进一步增强了教学的针对性实效性。而且每次参与Mini⁃CEX评估的带教教师都不同，学员既可以及时向教师请教问题，也可以通过与不同教师的交流学到更多经验和方法[15⁃17]。

教学实践发现，带教教师评价的一致性和准确性，是影响Mini⁃CEX有效性的一个重要因素。有研究证实，通过细化评分标准、增加测评次数，可以有效弥补不同带教教师能力和经验的差异[18⁃19]。但也有一些学员认为，Mini⁃CEX评估的项目、标准和打分等环节还需要进一步规范化，而且希望教师对教学进行主导。部分教师也认为少数学员没有将Mini⁃CEX视作考试，考评前准备不足。针对这些问题，李珊珊等[20]认为应加强培训，向学员充分说明使用Mini⁃CEX评估的特点，让学员接受Mini⁃CEX测评，从而更有效地发挥Mini⁃CEX的优点。同时，Mini⁃CEX应与其他教学手段相结合，如标准化病人、基于问题的学习等，过于强调某一教学方法是不科学的态度，只有综合运用各种教学手段，对医学人才培养评估才更有利[21]。

总之，Mini⁃CEX评估是一种方便易行、成效显著的医学教学方法，对提高神经内科教学查房质量亦是如此。曹伟[22]提出量表式评估系统有利于拓展专业视野，对医学专业发展具有重要指导作用。从本科教学查房实践也可以看出，Mini⁃CEX评估推广实施，提高了规范化培训质量，缩短从理论学习到临床实践的过渡期，有利于住院医师培训医学生更好、更快地成长。

[1]方媛，游潮，邓培，等．医学八年制课程整合神经科学模块教学的探索与实践[J]．中国高等医学教育，2010（9）：67⁃68．

[2]NORCINI JJ，BLANK LL，ARNOLD GK，et al.The mini⁃CEX（clinical evaluation exercise）：a preliminary investigation[J].Ann Intern Med，1995，123（10）：795⁃799.

[3]NAIR BR，ALEXANDER HG，MCGRATH BP，et al.The mini clinical evaluation exercise（mini⁃CEX）for assessing clinical performance of in⁃ternational medical graduates[J].Med J Aust，2008，189（3）：159⁃161.

[4]HATALA R，AINSLIE M，KASSEN BO，et al.Assessing the mini⁃Clini⁃cal Evaluation Exercise in comparison to a National specialty examina⁃tion[J].Med Educ，2006，40（10）：950⁃956.

[5]梁荫基，肖丹，杨巧红，等．基于PBL教学模式的学生综合能力评价体系研究 [J]．重庆医学，2012，41（30）：3234⁃3236．

[6]付海英，杨凤娥，胡建达，等．Mini⁃CEX在住院医师规范化培训中的应用现状和展望[J]．海峡科学，2016，111（3）：64⁃65，68．

[7]周晓峰，刘庆鱼，陈鸿丽，等．Mini⁃CEX在医学生临床能力培养中的应用[J]．中国现代医生，2015，53（7）：115⁃117．

[8]黎斌兵，贺云松，谭素贞，等．改良Mini⁃CEX在军队卫生员培训考核中的应用[J]．武警后勤学院学报（医学版），2013，22（6）：513⁃516．

[9]郑晓宇，王君，罗邦安，等．七年制学生出科考核引入迷你临床演练评估（Mini⁃CEX）的实践[J]．中医教育，2014，33（1）：44⁃47，75．

[10]陈方方，李贺．病例导入式教学在神经病学临床示教教学中的应用[J]．中国伤残医学，2013，21（6）：404⁃405．

[11]胥娇，张东华，董靖竹，等．综合评估法在医学生临床能力培养中的应用进展研究[J]．西北医学教育，2014，22（5）：974⁃977．

[12]惠吴函，苏力．迷你临床演练评估在血液科住院医师临床能力考核中的应用[J]．中国医药导报，2016，13（28）：123⁃126．

[13]ALVES DE LIMA A，CONDE D，COSTABEL J，et al.A laboratory study on the reliability estimations of the mini⁃CEX[J].Adv Health Sci⁃Educ Theory Pract，2013，18（1）：5⁃13.

[14]章芳芳，黄丽华．临床教学评价方法的研究进展[J]．护理与康复，2014，13（2）：119⁃121．

[15]陈伟德．迷你临床演练评量（Mini⁃CEX）简介[J]．医疗质量杂志，2007，1（4）：77⁃81．

[16]陈伟德，蔡长海，黄昆岩．临床医学教育与Mini⁃CEX[J]．医学教育，2005，9（4）：370．

[17]黄平，宋巧玲，姚定国，等．TCM⁃Mini⁃CEX在中医临床考核评估中的应用[J]．中国高等医学教育，2012（9）：94⁃96．

[18]HOLMBOE ES，HUOT S，CHUNG J，et al.Construct validity of the miniclinical evaluation exercise（miniCEX）[J].AcadMed，2003，78（8）：826⁃830.

[19]叶建宏，邱浩彰，邓国英，等．迷你临床演练评量之效度研究⁃辅医经验[J]．医学教育，2007，3（11）：39⁃46．

[20]李珊珊，沙丽艳，高莉莉，等．Mini⁃CEX在住院医师临床培养与考核中的推广困难分析[J]．中国高等医学教育，2015（3）：54⁃55．

[21]朱巍，陈雄生，贾连顺，等．改良Mini⁃CEX在骨科住院医师培训中的应用[J]．中国高等医学教育，2013（10）：17．

[22]曹伟．Mini⁃CEX与住院医师能力评估[J]．中国卫生质量管理，2009，16（3）：24⁃27．