集束化管理在降低ICU医护人员呼吸机报警疲劳中的应用*

王志娟，张漓，石冶，刘小川，谭刚运，陈建，徐立勇（重庆市黔江中心医院：.重症医学科；2.胸心外科409099）

重症监护病房（ICU）是危重患者的聚集地，应用于疾病监测的仪器较多，据VARPIO等[1]统计，ICU内报警仪器的种类由1983年的6种增至2011年的40种，其中呼吸机引起的报警在ICU报警源中占有一定的比重。CVACH[2]使用循证护理实践模型分析了2000—2011年发表的72篇关于仪器报警的文章，认为高错误报警率、过低阳性报警率、缺乏报警设置的标准及过多的仪器都可能导致报警疲劳的发生，他认为报警疲劳已经成为全国性的问题，并成为2012年医疗设备技术危害的第1位。这些数据日益将“报警疲劳”这一理念推向高潮。由此可见，仪器报警需引起医务人员的高度重视。ICU医护人员长期处在被报警声包围的环境中工作，极易产生报警疲劳，严重威胁着患者生命安全和医疗环境安全。自2016年7月，本院ICU将集束化管理应用于呼吸机管理中，在降低医护人员报警疲劳综合征发生率中取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ICU医护人员及现有呼吸机作为研究对象，总人数共38人（已剔除规范化培训、进修、实习人员），其中男12名，女26名；平均年龄（29.03±6.58）岁；硕士研究生1名，本科25名，大专11名，中专1名；副主任医师1名，副主任护师1名，主治医师4名，住院医师8名，主管护师1名，护师8名，护士15名。呼吸机8台，其中德国德尔格呼吸机Savina 7台，美国伟康无创呼吸机ESPRIT 1台。2016年全年分为1—6月、7—12月2个阶段进行研究，不同阶段人员身体素质、呼吸机完好率等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 实施前 2016年1—6月护士长安排专人管理，负责每台呼吸机的日常护理、常规保养，出现故障时立即停用并由负责人联系设备科人员进行维修。

1.2.2 实施后 2016年7—12月，成立质控小组，对所有医护人员进行系统、集中的理论操作培训，每台呼吸机实施集束化管理，制定一系列切实有效的措施并整合应用。集束化管理措施整理如下。

1.2.2.1 成立呼吸机质量管理控制小组 ICU护士长担任组长，组员由专科护士、专科医生、设备科技术人员、维修中心人员及厂家售后人员组成。通过回顾2016年1—6月呼吸机报警资料，分析呼吸机异常报警的影响因素，对措施具体性能进行讨论，制定操作标准与流程，以提高措施执行的依从性，组长实时监控，每月召开专项管理质控会，对存在的问题讨论、分析、及时督促整改，确保质量持续改进。

1.2.2.2 完善管理制度 实行三级管理制度。由护理组长总负责，一名护士协助组长进行管理，每班带班组长轮流监管。完善帐、表、卡、档，做到机构健全、责任明确、定期检查、保养，各环节落实到实处，从根本上解决“设备无人管，损坏无人问”的现象；定期组织各分管人员开会讨论和查找运行中存在的问题及隐患，每月至少1次，应用PDCA循环管理法持续改进[3]。

1.2.2.3 加强培训 医疗器械不良事件中，60%～70%是由于使用错误或操作失误造成的[4]。因此，质控小组需制定完善的培训计划，全员参加培训，严格考核，旨在建立一支高素质的人员队伍。组长安排专人示教，进行系统讲解；主管医生根据患者具体病情设置个性化默认报警范围，并实时调整，以降低报警的敏感性从而减少无效报警；

1.2.2.4 呼吸机日常护理 需各部门、各成员密切协作。终末处置由当班责任护士负责，并纳入工作流程和月考核；各管理人员定期维修、保养，每周定期对所有呼吸机进行彻底清洁，并检查电源、仪器性能，使其处于良好的备用状态；组长加强质控，修订管理制度，建立安全检查制度和维护制度及突发事件应急预案等，做到“五定”，严格执行”五常法”；设备科、维修中心对仪器设备进行全程监控，长效质控，以保证各仪器设备正常工作。

1.2.2.5 运行状态的监控和预防性维修 运行中实时监控，了解当前状态，判断是否运行正常，避免无效报警，或出现故障时启用应急预案，及时干预。预防性维修是运用各种检测手段，根据设备定期检查、状态监测和诊断提供状态变化资料[5]，及时发现故障先兆，制定维修计划，从而减少故障触发报警，或因紧急停机而威胁患者生命。

1.2.2.6 实行分层分组弹性排班 护士长合理调配和利用现有的护理资源，将不同层次、不同工作能力的护士分成若干小组进行排班，每班新老搭配，设立组长1名，中夜班组长进行床位的划分，负责呼吸机的管理工作，实时监控，这就解决了中夜班呼吸机无人管理的弊端；协助护士长总管理的护士每周三固定为白班，负责呼吸机检查、维修和保养工作，保证呼吸机的可靠性和安全性，降低运行中因故障触发报警。

1.2.2.7 适度镇静 机械通气患者多由于恐惧、疼痛、不舒适等引起强烈的应激反应，表现为烦躁不安，对治疗和护理不配合，导致呼吸机治疗时发生人机对抗，使呼吸机频繁报警。2013年美国危重病学会制定并颁布了新的镇静、镇痛和瞻妄指南，推荐使用Richmond躁动镇静评分（RASS）来评估患者镇静质量与深度[6]。本科运用RASS镇静评分对危重患者进行镇静评估，每天唤醒，并配合使用咪达唑仑注射液镇静，避免躁动发生人机对抗致呼吸机频繁报警、生命体征不稳定、意外拔管等不良事件。

1.2.3 报警疲劳评分工具 2016年1—6月以韩国仁荷大学学者编制而成的临床报警疲劳量表为标准[7]，采用问卷调查方式对本院ICU医护人员（剔除规范化培训、进修、实习人员）进行问卷调查，以了解本院ICU医护人员报警疲劳现状，具有良好的信效度。本次调查共发放问卷38份，回收38份，剔除4份填写不完整问卷，有效回收率为89.47%，

1.2.4 评价指标 比较集束化管理法实施前后每台呼吸机总报警、无效报警、错误报警、故障报警次数及呼吸机报警管理得分情况。

1.3 统计学处理 所有数据录入Excel2000数据库，采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，计量资料采用±s进行描述，实施前后比较应用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 本院ICU医护人员报警疲劳现状 ICU护士报警疲劳各条目得分及总分见表1，其中得分最高的条目是“仪器报警使人感到焦虑不安”。

表1 本院ICU医护人员报警疲劳现状（n=34，±s，分）

表1 本院ICU医护人员报警疲劳现状（n=34，±s，分）

条目仪器报警使人对所有事情都感到厌烦仪器报警使人感到焦虑不安仪器报警使人感到无能为力仪器报警使人难以集中注意力仪器报警使人容易忘记原本要做的工作仪器报警使人感到很糟糕仪器报警使人感到头痛总分得分2.71±0.30 2.78±0.35 2.20±0.22 2.21±0.23 2.30±0.20 2.36±0.22 2.37±0.23 16.78±2.34

2.2 集束化管理实施前后呼吸机报警情况比较 集束化管理法实施后呼吸机各项报警次数均低于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 集束化管理实施前后呼吸机报警情况比较（±s，次）

表2 集束化管理实施前后呼吸机报警情况比较（±s，次）

组别实施前实施后t P总报警989.4±19.0 733.4±10.8 23.416＜0.05无效报警41.1±3.9 32.5±3.7 8.728＜0.05错误报警41.2±2.1 29.5±1.7 7.731＜0.05故障报警35.0±3.6 18.1±2.3 7.247＜0.05

2.3 集束化管理法实施前后呼吸机报警管理得分情况比较 实施集束化管理法后呼吸机报警管理得分均优于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 集束化管理实施前后呼吸机报警管理得分情况比较（±s，分）

表3 集束化管理实施前后呼吸机报警管理得分情况比较（±s，分）

条目医护人员对报警敏感，并迅速做出反应处理时间医护人员规范使用、维护及保养呼吸机情况医务人员根据病情进行个性化设置合理报警参数医护人员没有听到或错过报警，触发不良事件误报警降低对报警的信任度，导致关闭报警误报警降低对报警的信任度，使医护人员产生负面情绪备用呼吸机性能完好运行中的呼吸机故障紧急停机而威胁患者生命实施前20.7±4.3 18.3±2.2 10.8±2.6 20.3±2.1 30.6±3.4 29.5±3.5 18.6±2.1 12.4±2.2实施后10.1±2.5 32.7±5.2 35.2±4.3 8.4±2.0 12.2±1.4 10.0±2.3 39.1±1.5 5.2±1.4 tP 5.231 3.252 3.546 4.138 5.762 4.974 3.453 2.884＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨 论

3.1 ICU报警疲劳的现状分析 在我国，医疗报警仪器在各大医院广泛使用，但医护人员对报警疲劳的相关研究却鲜有报道，足以证明报警疲劳在我国至今还未引起医护人员的高度重视，这将严重威胁患者的生命安全和医疗环境安全。由于ICU工作环境的特殊性，医护人员长期暴露于大量报警声中，医护人员逐渐对其产生脱敏，表现为应答迟缓、忽视或关闭报警[8]；部分人员产生反感、抵触的负面情绪。本研究中ICU医护人员报警疲劳总分为（16.78±2.34）分，此结果低于韩国学者研究结果[9]，可能与仅调查本院ICU 38名医护人员，样本的代表性不足有关。本研究结果还显示，报警疲劳中得分最高的条目是“仪器报警使人感到焦虑不安”，这与HONAN等[10]的研究结果相似。因此，减少错误、无效报警，提高报警的准确性，增加医护人员对报警的敏感性和可信度，这是缓解医护人员报警疲劳的重中之重。

3.2 集束化管理可有效降低ICU医护人员报警疲劳 集束化管理是一种有效的管理方法，更是一种质量管理的理念。其将分散有效的管理措施归纳起来，使其系统化，并结合自身特点，具有独特性。同时促进了相关部门的合作，增强了管理的实效[11]。集束化管理应用于呼吸机管理中具有以下优点：（1）本科呼吸机自实施集束化管理以来，将各项切实有效的措施整合应用，有效减少错误、无效、故障报警频次，促进临床报警的安全管理，减少ICU病房噪音，不仅缓解了医护人员报警疲劳，减轻心理压力，提高工作效率和积极性，而且为患者提供良好的治疗及休息环境，提高了患者满意度。（2）将各项切实有效的措施整合应用，人人参与，组长实时监控，显著降低呼吸机假阳性报警率，缩短医护人员报警反应处理时间，提高对报警的敏感性和信任度，有效控制不良事件发生等，降低医疗风险。（3）集束化管理保证了呼吸机管理的流程化、规范化，一方面确保呼吸机正常工作，保障患者安全；另一方面延长呼吸机的使用寿命，减少科室仪器设备的投资，降低成本，间接提高科室的经济效益。（4）集束化管理将科室、设备科、维修部等各部门有机地结合成一个小组，加强多环节控制，各部门、各成员分工明确，各尽其责，又密切配合，取长补短，以增进管理效应。

本研究中，2016年7—12月通过统计前一阶段（2016年1—6月）呼吸机报警资料，对其进行分析和评价，总结使用过程中的问题，成立质控小组，完善各种制度，制定一系列切实有效的干预措施，人人参与。质控组长对全体医护人员进行系统的理论、操作培训，严格考核，使其掌握正确使用和报警处理方法；每班组长督促管理，质控组长实时监控，不定期检查并纳入考核。由表2、3可见各项评价指标均优于实施前。

3.3 集束化管理应用前景 集束化管理是对被证实确切有效治疗和护理措施进行选择，将这些分散的治疗及护理方法进行归纳、系统化，使治疗及护理方法更具有科学性和实用性，从而提高医疗质量和患者治疗效果[12]。其将被证实有效的措施归纳、优选，并将各部门有机的结合组成一个小组，各部门分工明确，职责分明，在各尽其责的同时又密切配合，集众所长，从而增进管理效应。ICU将集束化管理应用到呼吸机的管理中，在缓解医护人员呼吸机报警疲劳综合征中取得成效，旨在起到以点带面的作用，为其他管理提供参考。

3.4 本研究的局限性 本研究仅在本院综合ICU进行，研究范围和对象有一定的局限性，使得研究时间较长；其次，目前对于报警疲劳程度划分尚无公认标准，因而难以对研究对象的报警疲劳程度进行准确评估。

综上所述，集束化管理作为主动预防措施，应用于呼吸机管理中，比传统的被动预防更有针对性，使医患双方共赢，值得推广应用。

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