微创技术融入外科实践教学的探索与实践

李普 秦超 叶俊 沈历宗 王水 黄华兴

摘要：微创技术是外科发展的一个重要方向。为适应现代外科学的发展，顺应现代外科发展的需要，提高医学生特别是临床医学专业学生的外科技能，我们在外科学基础实践课程中设计并开设了微创技术课程。此教学的设计紧跟外科学发展显微化的趋势，取得了良好的教学效果。

关键词：外科学基础；微创技术；教学

中图分类号：G642.0；R61 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）09-0148-02

外科学基础实践课程是临床医学教育必修的一门重要课程，是外科基础理论到外科临床实践过渡的桥梁。其目的在于以基础理论、基本知识为指导，强化医学生无菌观念及无菌操作原则，培养学生正确进行外科基本操作的能力，为后期临床课程的学习，尤其是外科学的临床实践打下坚实的基础。由于其重要作用，外科学总论实践课程已经在我国医学院校中广泛开设，其教育教学方法也不断得到改进。进入21世纪后，微创技术迅猛发展，并促使外科手术逐渐从传统开放手术模式转变为微创模式。微创技术培训也成为外科基本技能培训的重要组成部分。微创技术中应用最为广泛的是腹腔镜下手术操作，需要操作者具有扎实的解剖学基础和熟练的操作技巧。但是由于医学教育相对于临床技术发展的滞后，在我国多数医学院校的外科理论教学中，只提到腹腔镜手术的相关概念，未涉及具体操作，外科学基础实践课程中也没有设立微创技术的培训课程，导致了理论与实践的脱节。这对传统的外科学基础实践教学提出了新的挑战。这也要求我们在外科学基础实践课程中必须转变观念，与时俱进，将腹腔镜基本操作训练引入教学，提高医学生的微创操作技能，培养学习兴趣，最终达到提高教学质量的目的。本教研室在微创技术课程教学方面进行初步的探索与研究，形成了一套适应当前医学教育要求的微创技术培训模式，并在七年制和五年制教改班中进行了推广应用，现总结如下。

一、课程设置目的

在外科学基础实践课中设置微创技术课程的目的，是为了使医学生正确树立微创理念并初步掌握腔镜技术基本操作原则，以便更好地适应现代医学的发展。微创技术因其创伤小、痛苦轻、全身反应小、脏器功能恢复快、切口美观等特点而倍受医生及患者的青睐，但发展至今，微创外科尚无统一的定义。黄志强提出，微创外科应具有最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的炎症反应、最小的瘢痕愈合。裘法祖认为，凡是能减少组织损伤、有利于机体功能恢复的措施都应属于微创外科的范畴。树立医学生的现代微创理念，强化其微创操作技术的培养是现阶段临床教学的重要任务。在实际教学中，可以让医学生从以下方面来理解微创技术的内涵：（1）微创技术是局部与全身相结合的整体概念，手术患者应具有最小的手术切口、最少的周围脏器干扰、最轻的全身反应。（2）微创技术的疗效不应低于传统手术。（3）微创的根本目的在于治疗疾病，具体的方式、方法并不重要。充分理解微创技术的全部内涵，有利于培养医学生的基本外科素质和操作技能，加深其对外科基本操作技能的理解。应该使学生理解到微创技术不止是腹腔镜操作技术，同时也贯穿于外科手术的每一个细节，更少的出血、更有限的分离、更小的组织损伤均是微创理念的体现。微创技术是外科的一个基本技术，如同无菌技术一样，是对外科医师的基本要求，也是任何一名外科医师都应具备的基本素质之一。

二、课程培训对象

培训对象为临床医学专业四年级学生。由于该阶段的医学生已完成外科学基础理论的学习，但尚未真正进行临床实践，因此微创技术的培养目标主要以掌握基本知识、基本技能为主。

三、课程实施方法

1.教学设备。目前，全国范围内尚无统一的针对本科阶段医学生的微创技术培训教材，本教研室组织附属医院具有丰富微创外科临床经验及带教经验的外科医生编写了《微创技术培训讲义》，该讲义图文并茂，深入浅出地阐释了微创技术的发展史，腔镜的手术适应证及优势，腔镜手术相关临床解剖，腔镜手术相关器械及其工作原理，腔镜手术基本技能及训练方法，非常适用于没有真正临床经验的微创技术初学者。为了使学生更直观地了解腹腔镜技术的操作方法，我们在征得手术医生同意的前提下，节选腹腔镜胆囊切除术及腹腔镜肾上腺切除术等手术视频，并在练习前通过多媒体系统进行播放，进一步提高学生的学习兴趣并增强其感性认识。实验室购置多套腹腔镜模拟训练系统，包括不透光的训练箱，用来模拟人体体腔，其上有预留的操作孔及摄影器械，与计算机视频采集卡相连，通过视频采集软件以影像的形式出现在监视器屏幕上。每套系统配备一定数量的腹腔镜分离器、持针器及剪刀等常用器械，练习者自操作孔插入腹腔镜手术器械，并可通过观看屏幕完成相关手术技术的训练及操作。为了让学生能充分地练习，确保每3-4名学生可使用一套训练系统。

2.教学方式。由于微创技术是外科基础实践课程中新增加的一项内容，在整个学期的外科实践课程中仅占有限比例，在设置学制时，既要考虑到学生学习时间的有限性，又要兼顾培训目标。经过初步的实践探索及总结经验，我们认为培训时间以10个学时为宜。教学内容与学时安排如下：理论讲解及手术视频观看2个学时，基础练习8学时。基础练习采用腹腔镜模拟训练系统，进行两個内容的训练：准确性与位置感的训练（夹豆练习）及在模拟皮肤上进行缝合打结练习。通过观看显示屏进行双手、眼手协调，器械准确到位的训练，通过亲手操作和使用器械逼真地感受和学习腹腔镜手术操作的技术。夹豆练习时，训练箱中置入两个弯盘，其中一个弯盘装入一定数量的黄豆，要求学生用右手分离钳将豆子夹起，送至左手分离钳中，再转移入另一弯盘中；缝合打结练习中，在训练箱中置入已做好切口的模拟皮肤，学生左手持分离钳，右手持持针器并夹持针线，在腹腔镜下将皮肤切口缝合并打结。基础练习中老师积极巡视并对每组学生进行指导。

四、考核方法及标准

微创技术是一门操作课程，由于这门课具有很强的实践性，相关考核显得尤为重要，但目前实践操作考核缺乏客观评价标准，使得学习效果缺乏有效的评估手段。在实际教学中，我们结合自身经验，制定了相对符合实际的考核标准。1）夹豆操作：计时1分钟，要求转移10枚黄豆为满分（10分），每少一枚减1分，在转移过程中如出现中途掉落，则该枚黄豆不计入成绩，同时在已完成的数量中减去一枚。2）缝合打结：计时2分钟，在模拟皮肤上缝一针，并打一个方结，剪线。总分10分，分为完成分（5分）及质量分（5分）。未在规定时间完成者总分仅得5分，其后质量分为0。在规定时间内完成者得完成分5分，同时计算质量分：器械握持正确（1分）；垂直进针、旋转出针（1分）；边距正确，两侧对称（1分）；绕线、拉线方向正确；（1分）；剪线方法正确熟练，所留线尾长度符合要求（1分）。完成分与质量分相加即为总分。以微创技术为主流的外科新时代已经到来，微创技术作为一种新兴外科技术已成为外科领域中治疗疾病的重要手段。微创技术与传统外科技术都禀承一致的原则，但它们之间又有明显不同，因此，微创技术的训练和培养具有特殊性。在微创技术迅速发展的今天，医学院校在对学生进行传统教学的同时，开设微创技术实践课程，使学生在学校就接受微创理念，对其职业生涯必将产生积极影响。因此，在当前的外科基础教学中，微创技能的培养是不可或缺的重要组成部分，它应当成为外科基础实践课程的基本内容之一。同时，帮助学生深刻理解微创理念的内涵，将微创技术同其他外科基本原则（如无菌术）置于同等地位进行培训及考核，必将积极推动现代医学教育的发展与进步。

参考文献：

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