家庭参与型护理模式对早产儿生存质量的影响

刘燕平，陈福艳，孙晶晶

(深圳市龙华区中心医院新生儿科，广东 深圳 518110)

全球每年有超过1500万早产儿出生，约占当年新生儿11.1%[1]。虽然早产儿的生存率不断提高，但长期随访显示，他们的神经系统功能、发育等方面均可能存在一定障碍，以致影响他们之后的生活[2]。降低新生儿病死率和伤残率，提高其远期生存质量，是临床治疗的目标。家庭参与型护理模式(FIC)是一种新生儿护理的新理念，是在专科护士教育和指导下，在住院期间患儿看护人直接进入重症监护室(NICU)并进行非医学性生活护理的一种照护模式[3]。为了提高早产儿生存质量，深圳市龙华区中心医院采用FIC对早产儿进行护理，将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 纳入标准

1)胎龄28～35周；2)临床资料完整，看护人知晓本次研究和随访内容，并签署知情同意书；3)成功随访至18月龄；4)经本院医学伦理委员会批准。

1.2 排除标准

1)患儿18月龄前死亡或18月龄时因故无法接受随访者；2)严重先天性畸形者，例如无脑儿、18-三体综合征；3)出生体质量<400 g；4)患儿看护人每日在医院参与护理时间<8 h。

1.3 研究对象

选择2015年1月至2016年2月符合入选标准的早产儿162例，按护理方法的不同分为观察组和对照组。观察组(早产儿81例，看护人145名)，实施常规护理+家庭参与型护理；另81例早产儿(看护人140名)作为对照组，实施常规护理。

观察组早产儿男45例、女36例，胎龄28～35周，出生体质量(1 567.72±264.03)g。看护人男21名、女124名，年龄22～64岁，中位年龄45.8岁；受教育程度：初中27名，高中、中专73名，大专及以上45名。

对照组早产儿男47例、女34例，胎龄28～35周，出生体质量(1 532.46±255.14)g。看护人男20名，女120名，年龄21～66岁，中位年龄44.9岁；受教育程度：初中24名，高中、中专73名，大专及以上43名。

2组早产儿性别、胎龄、体质量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；2组看护人性别、年龄、受教育程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.4 护理方法

对照组实施常规护理模式，严格按照NICU病房规章制度实施，早产儿出院时对患儿看护人进行常规护理宣教；观察组实施常规护理+FIC，FIC的具体内容如下。

1.4.1 护理人员的培训

成立家庭参与型护理小组，对护理人员进行专项培训。主要培训内容：1)学习了解家庭参与型护理理念、流程、注意事项等；2)了解患儿看护人在NICU的经验情况；3)了解患儿看护人此时的心理状态，知晓相应的心理护理方法；4)熟知NICU新生儿护理的适当方法。培训主要目的是确保护理人员了解患儿看护人感知，在使其认识到FIC益处的基础上确保患儿看护人配合医护人员展开工作、保证双方之间关系的良好性，以保证项目实施效果。

1.4.2 看护人的心理护理

制定并向看护人讲解家庭参与护理计划书，简单介绍FIC的基本理念、内容、已有的研究成果。出于对患儿身体状况的担忧，看护人多表现出不同程度的焦虑、紧张，亲子分离使得此类负性情绪更为严重。护理人员应主动和看护人沟通，根据其心理状态予相应的疏导，缓解其不安情绪。若看护人员缺乏信心或行为消极，应予充分的鼓励，加强他们的心理支持，以乐观、积极、主动的心态参与到FIC之中。

1.4.3 看护人的理论培训

在早产儿NICU住院期间，由临床经验丰富的护理人员授课，2次/周，持续3周以上或直到早产儿出院。内容包括NICU的规章制度、NICU各类工作人员的简要介绍，非医疗性常规生活护理知识，例如为早产儿洗澡、穿衣、摆放体位、更换尿布、喂药、抚触、袋鼠式照护等，学习识别早产儿暗示、读懂其行为。授课的形式可采用讲授、PPT、视频、情景展示、教具等方式，增加看护人的融入感和兴趣感，加深学习印象。同时创造一个轻松、和谐的氛围，缓解看护人的焦虑、紧张等情绪，促进彼此了解，减轻心理压力。

1.4.4 看护人的床边学习

在持续正压通气或更少的呼吸道支持下，早产儿生命体征稳定，>50%所需液体量由进食提供，暂无转出计划，其他各方面条件符合要求的情况下，看护人可进入NICU并进行床边学习。

要求每天08:00～20:00看护人在NICU至少有8 h，跟随护理人员参与每日的医疗查房、制定照护计划等，但对插管、调整氧浓度、口腔吸引等技术性操作不可参与。现场学习母乳喂养、洗澡、穿衣、脐带护理、体温测量、更换尿布、喂药、记录大小便等照护技巧。护理人员密切观察、并及时指导纠正看护人的临床护理能力和护理方法，保证患儿安全。在熟练掌握技巧后，出院前3～5 d鼓励看护人独立进行基础护理，巩固其护理知识和护理操作技巧，以确保出院后看护人对早产儿的照护能力。

1.4.5 出院计划和定期随访

结合看护人需求和患儿自身情况制定详细的出院计划，包括出院后的护理措施、喂养方式、疾病预防、生长发育指标的测量、复查、紧急情况的应对等。出院后定期进行随访，出院1个月内，每周1次电话随访；出院1～3个月，每月2次电话随访；出院3个月后改为每月1次电话随访。了解早产儿的家庭护理情况，解答看护人的疑问并给予心理支持。

1.5 随访

住院期间早产儿的资料均由专人保管并定期与看护人联系。在患儿17月龄时提前和患儿看护人沟通，可酌情提前或延后不超过2周，预定18月龄的随访时间和具体流程。随访当天，在签署知情同意书后由儿科医生行早产儿生长发育指标检查，由持有证书的专职人员进行婴幼儿智力行为发育贝利测定(BSID)，由研究助理对看护人育儿知识和技能进行考核和心理状况自评。

1.6 检测指标

1)生长发育指标：包括身长、体质量、头围等。

2)BSID以文献[4]为参照。其内容包括智力发育指数(MDI)和精神运动发育指数(PDI)，分数越高表明发育情况越好；评分范围0～150分，<69分为发育迟滞，>69～79为临界状态，>79～89为中下，>89～109为中等，>109～119为中上，>119～129为优秀，>129为非常优秀。

3)患儿看护人心理状况及育儿知识、技能评分：采用本院自制调查问卷对患儿看护人的安全感、情绪、照护自信心、压力等方面进行调查，采用1～5分5级计分法，共6项，合计30分，分数越高代表心理状况越好。看护人育儿知识和技能，得分范围0～100分，分数越高代表知识和技能水平越高[5]。

1.7 统计学方法

所有数据采用SPSS13.0软件进行处理，计量数据的组间比较采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组体格发育指标比较

18月龄时，观察组日均体质量较对照组增加(t=5.730,P=0.000)；身长、头围日均增长比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组早产儿18月龄时体格发育指标比较 ±s

2.2 2组MDI评分和PDI评分比较

18月龄时，观察组MDI、PDI评分高于对照组(t=2.138、P=0.046，t=2.258、P=0.042)。

观察组出生胎龄>30～31、>31～32周早产儿MDI、PDI评分高于对照组(P<0.05)；观察组出生胎龄>33～34周早产儿MDI评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同出生胎龄MDI和PDI评分比较 ±s，分

2.3 2组看护人心理状况自评和育儿知识和技能比较

观察组看护人心理状况自评评分高于对照组(t=3.799、P=0.018)，见表3。观察组看护人育儿知识和技能得分为(86.7±12.4)分，高于对照组的(63.7±9.3)分(t=7.982、P=0.013)。

表3 2组看护人心理状况自评 ±s，分

*P=0.018(t=3.779)与对照组比较。

3 讨论

中国儿童生长发育情况纵向随访报告中提到，早产儿至16岁体格发育情况较同龄足月儿差[6]，提示早产对体格发育具有长期影响，因此改善早产儿早期体格发育至关重要。

本研究结果显示，观察组日均体质量增长高于对照组(P<0.05)，其可能原因为：1)通过系统的学习，看护人在母乳喂养、抚触、疾病预防等方面的照护能力均有提升，对早产儿的体格发育状况和远期健康产生了积极影响[7-8]。2)母乳喂养。王芳等[9]认为，早产儿和足月儿的母乳成分存在差异，母乳中生物学功能和营养价值更适合早产儿的需求。尽早母乳喂养对于保证早产儿健康、改善其远期预后至关重要。3)家庭参与照护行为。李颖等[10]认为，抚触能够刺激副交感神经系统兴奋，使得胰岛素、胃泌素增加，从而促进早产儿对营养物质的摄入量，体质量较快增长。蒙景雯等[11]提出，FIC能改善早产儿睡眠时间，徐发林等[12]认为FIC能促进早产儿体质量增长和摄奶量。

早产儿凝血功能较差，发生颅内出血概率高，对其智力发育造成影响[13]。根据统计显示，我国约8%存活早产儿存在不同程度的智力障碍或神经系统后遗症[14]。相对于足月儿，早产儿更容易出现认知和行为障碍，包括语言表达障碍、理解障碍、视听障碍、注意力不集中、社会交往能力低下等[15]。因此，智力发育支持是家庭参与型护理的重点之一。早产儿的家庭照护环境和看护人的照护行为对早产儿的智力发育起着关键性作用。早产儿在2岁前具有很好的代偿性和可塑性，容易受到外界影响，若缺乏交流、或交流不当可导致认知、社交偏离[16]，父母(看护人)的负性情绪、不良心理状态会对早产儿的智力发育和行为发育造成不良影响，而正确的照护方式能避免脑发育的不利因素，并促进损伤大脑的修复[17]。抚触不仅是一项单纯的护理操作，也是亲子间的情感交流，婴幼儿时期存在触觉需求，抚触不仅可以减少早产儿的不安、焦虑等负性情绪，还能改善睡眠状况，也有助于早产儿中柱神经系统的发育，增强其感官灵敏性[18]。袋鼠式护理具有类似的作用，营造和母体环境类似的感觉能够缓解早产儿的不安全感[19]；叶天惠等[20]提出，袋鼠式护理时早产儿血氧饱和度水平较平时更高。张欣等[21]认为，实施家庭参与型护理组12月龄早产儿发育商显著优于常规护理组早产儿，高超等[22]亦认为，观察组(以家庭为中心的护理模式)18月龄早产儿MDI、PDI评分均优于对照组(常规护理)18月龄早产儿。本研究结果显示，观察组MDI和PDI评分均优于对照组(P<0.05)。此外，正确解读早产儿行为并给予护理支持，对于加强早产儿智力、认知发育意义重大，通过定期的电话随访，指导家长或看护人进行早产儿被动运动训练和主动运动训练可促进早产儿语言能力和运动、认知发育。

本研究显示，观察组看护人心理状况自评、育儿知识和技能得分均优于对照组(P<0.05)，提示对看护人进行理论培训和床边学习,不仅能够提高其相关知识能力，同时对于改善他们的情绪也有积极作用。蒙婷婷等[23]等提出，大多数早产儿父母认为自身较缺乏疾病诊疗护理知识，71%的父母对照护缺乏信心，有延续护理需求。我国NICU病房采用封闭式管理，造成了早产儿和其父母的“隔离”，阻断获取信息的有效途径，可能加重看护人焦虑、沮丧等负性情绪。另有研究[24]认为，NICU早产儿模式可增加早产儿父母的疾病不确定感，从而产生压力、负性情绪等不良影响。而FIC能够增强父母获取信息的能力，可有效增强亲子间亲密度、情感度[25]。