1例子宫肌瘤合并子宫内翻伴失血性贫血的护理

(山西大医院，山西 太原 030036)

子宫内翻是一种严重的妇科疾病，往往发生于产褥期，非产褥期子宫内翻非常少见，根据其程度不同分为三种：不完全子宫内翻、完全子宫内翻、内翻子宫脱垂[1]。子宫内翻发生在产褥期的原因多由于胎盘粘连、胎盘植入、过度牵拉脐带及胎盘，不当的腹部宫底加压所致，非产褥期的子宫内翻原因尚不明确[2]。

1 临床资料

患者，女，54岁，初中文化，绝经1年，因“阴道口脱出块状物2月，脱出物嵌顿于阴道口13 h”入院。查体：体温37℃,脉搏：78次/min，呼吸：20次/min，血压：118/78 mmHg，可见一约15 cm×8 cm大小肿物脱出于阴道口外，乌紫，污垢，有慢性渗血，嵌顿于阴道口1 cm处，阴道内有一缩窄环似宫颈。入院诊断：子宫内翻，子宫肌瘤(黏膜下)，失血性贫血(入院时血红蛋白：92 g/L)，强制性脊柱炎史。患者生命体征平稳，心肺未及异常，腹软，无压痛、反跳痛。行双合诊检查，盆腔内未扪及子宫。患者既往因强直性脊柱炎，下肢不能过度分开，阴式手术有困难，拟行剖腹探查术，积极术前准备。术中诊断：子宫内翻，子宫肌瘤，失血性贫血，强直性脊柱炎术史。结合患者年龄已经54岁，已经绝经1年多，决定行全子宫切除术，术中出血约600 mL，术后患者发生多重耐药菌感染、伤口液化，失血性贫血，经抗感染、补液、抗贫血治疗以及精心准确的护理，患者康复出院。

2 护理

2. 1 术前护理

2.1.1 积极术前准备 患者入院时生命体征尚平稳，但阴道脱出物嵌顿已经13 h，白细胞增高达12.8×109/L，可能发生感染性休克和失血性休克。患者入院后立即给予测量生命体征、观察皮肤颜色、温度,第一时间开放两路静脉通路，给予穿刺留置针，输注抗生素，持续性低流量吸氧治疗，补充血容量、纠正酸中毒、镇静治疗，积极配血，注意保暖措施。

2.1.2 心理护理 患者入院时进行焦虑自评量表的评估，表现出明显的紧张焦虑。了解到患者担心子宫切除后失去女性特征，及时与患者及家属沟通，告知患者及家属子宫切除后不会影响夫妻生活、不会导致其失去女性特征[3]；讲解手术过程并告知患者需要注意的事项，帮助患者解除焦虑。

2.2 术后护理

2.2.1 感染的护理 多重耐药菌感染的患者大多为中老年人，多经过手术治疗及侵入性操作，机体免疫力下降，抗感染能力差。病原菌以产超广谱β-内酰胺酶介导的大肠埃希菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌为主[4]。该患者于术后第7日发生多重耐药菌感染，分析其原因如下：女性生理结构的特殊性，阴道口和尿道口毗邻，易发生感染；侵入性操作和机体免疫功能的下降，导致感染发生。该患者阴道残端细菌培养回报：奇异变形菌++(奇异变形杆菌和普通变形杆菌是仅次于大肠埃希菌的泌尿系统感染的主要病原菌)，针对此制定了详细的护理计划。

a)将患者安置在传染病病房，挂接触隔离专用标示卡，设置专人护理，病房放置专门的垃圾桶，由责护将医疗垃圾交由专门人员收集，装入双层黄色专用垃圾袋进行密封，送往垃圾站做特殊处理，有效预防多重耐药菌的扩散；对于患者使用过的监护仪、血压计体温表等，做到专人专用，使用后及时用含氯(500～1 000 mg/L)消毒液进行处理[5]；对科室的保洁人员进行培训，识别警示标示，配置浓度正确的消毒液，提高保洁人员的预防意识。b)责任护士对家属和患者进行有效宣教，帮助他们了解多重耐药菌感染的危害，学会识别警示标示，学会预防交叉感染方法，配合医务人员执行手卫生，防止接触发生交叉感染。c)严格无菌技术操作：进行医疗护理操作时，戴无菌手套，需要接触患者的伤口、黏膜、血液、体液、分泌物时穿隔离衣；进行动静脉置管护理时严格防止原发性血液感染，保持导管连续不脱落，接口处做好消毒。d)严格执行消毒隔离制度。每日对病房定时进行循环风空气消毒，使用空气消毒机进行紫外线风消毒30 min。

2.2.2 发热的护理 患者发生多重耐药菌感染后，体温波动在38.1～39.5℃之间.嘱咐患者卧床休息，待体温恢复正常后再下床活动；做好皮肤护理，在患者发热期间，及时用温毛巾擦净皮肤，及时更换衣物，避免皮肤受压；定时测量体温，做好物理降温，使用冰袋、冰帽，注意不直接接触患者皮肤，以免冻伤。体温超过38.5℃时遵医嘱使用退烧药，用药后密切观察患者反应，及时补充水电解质，保证机体代谢需求。通常正常成人每日液体生理需要量为2 000 mL，每日所需基本热量达25 J/kg[6]，根据入量控制计算公式：体重(kg)×24 h×1.5，严格记录出入量。

2.2.3 伤口的护理 患者术后返回病房后，责任护士严密观察腹部伤口、引流管以及切口周围的皮肤情况，发现伤口敷料有渗血渗液及时通知医生。

2.2.4 贫血的护理 2016年10月31日检验结果显示，患者血红蛋白为76.6 g/L,遵医嘱给予输注去白细胞悬浮红细胞8单位，并口服铁剂进行纠正贫血治疗。在输注血液制品前，遵医嘱使用抗过敏药物；责任护士按照《输血查对制度》对预输的血液查对无误后，由两位护士在床旁再次进行核对，核对无误方可进行输注；在输注过程当中，密切观察患者的反应，输血过程顺利，患者无输血不良反应。遵医嘱口服铁剂，嘱咐患者饭后服用，以减轻消化道的反应，服用时使用吸管以免染黑牙齿。告知患者家属避开抑制铁剂吸收的食物，如茶、咖啡、蛋类、牛奶、植物纤维等。

2.2.5 饮食的护理 患者术后恢复肠道活动后，即可遵循流食-半流食-普通饮食的顺序进行饮食，但是基于患者的贫血程度，责任护士积极联系营养食堂为患者制定营养饮食来帮助纠正贫血，每日为患者提供一例含铁丰富的食材，如动物肝脏、瘦肉、动物血等，并且为患者搭配富含维生素C的食品帮助铁的吸收，如青菜、韭菜、菠菜、鲜枣、猕猴桃等。帮助患者设计简单易学的食品结构和搭配，养成均衡饮食的习惯。

2.2.6 并发症的护理 由于手术时间长，体位固定，血运循环受到影响，患者术后回房，责任护士进行早期干预，a)注意观察双下肢周径、皮肤温度、是否有肿胀，术后返回病房即开始做踝泵运动：患者躺在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10 s，然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10 s，然后放松。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5 min，5～8次/d;b)遵医嘱使用抗凝剂预防下肢深静脉血栓的形成，低分子肝素钙4 100 IU皮下注射.住院期间未发生下肢深静脉血栓。

3 小结

本病例患者入院时生命体征尚平稳，但是该患者病史长，“阴道口脱出块状物2个月，脱出物嵌顿于阴道口达13 h” 由于侵入机体的病原得以大量繁殖，极易发生感染性休克；患者阴道口的脱出物巨大，组织血液灌注不足，可能有隐形出血，不排除失血性休克的可能，接诊护士立即给与补液、心电血氧饱和度监测、持续低流量吸氧、积极术前准备；术后患者发生多重耐药菌感染、伤口液化，失血性贫血，加重了护理的难点；手术时间长，手术体位固定，极易发生下肢深静脉血栓。针对这些护理难点制订了详细、全面、准确的护理计划，并根据患者的病情变化进行调整，通过全方位的精准护理，患者康复出院。