隐睾症危险因素分析及影像学诊断评价

陶绪长，关晏星

(南昌大学第一附属医院核医学科，南昌 330006)

隐睾症(cryptorchidism)也称睾丸下降不全，是常见的小儿泌尿生殖系统发育异常，指胚胎时期受各种因素的异常影响，睾丸未能按照正常发育过程，从腰部腹膜后下降至阴囊内，使睾丸停留在异常的移行部位，造成阴囊内一侧或双侧睾丸的缺失。临床上常见隐睾停留在腹膜后占25%、在腹股沟内占70%、阴囊上方或其他部位占5%[1]。隐睾症与不育、睾丸恶变密切相关[2]，因此临床上遵循早期(2岁前)诊治的原则。迄今隐睾病因及发病的确切机制尚不清楚[1]，影像学检查是术前定位诊断不可触及型隐睾的临床常用方法，但各有优缺点，临床医师往往对如何选择更安全、更优化的隐睾症诊断模式结果不一。因此，探讨符合伦理及满足临床隐睾症诊断需要就显得尤为重要。本文将综述导致隐睾症发生的主要危险因素及各种影像学诊断方法对其术前评估的临床价值，以期加强临床医师对隐睾症发生风险的认识，也为隐睾症的临床诊疗决策提供参考。

1 隐睾症发生的危险因素

虽然隐睾症病因及发病的确切机制至今不明，但其发生危险因素的研究已取得一定进展。须注意的是，少数与隐睾症相关的确切危险因素即使有确凿证据，仍存在一定不确定性；由于受遗传、母体、胎盘和胎儿等因素影响，每个风险因素的相对重要性在不同母子之间又可能存在很大差异,或在不同地区之间会有所不同。

1.1 确切因素

1.1.1 怀孕期间母亲吸烟

孕期母亲吸烟对宫内环境的破坏性影响是明确的，其原因在于吸烟可使细胞基因突变和血管收缩影响睾丸发育，同时干扰睾丸顺利下降所依赖的内分泌环境。Zhang等[3]研究认为母亲吸烟与后代隐睾症的发生存在正相关性。Hakonsen等[4]则认为吸烟可以增加隐睾症发生的小到中度的风险；但Thorup等[5]研究显示，这种风险仅限于双侧隐睾。Varvarigou等[6]认为宫内期间暴露于吸烟的后代，胎盘功能障碍和胎儿内分泌环境改变，使部分男婴脐带血雌激素和游离β-hCG浓度明显下降，从而导致胎儿生长发育障碍。

1.1.2 胎儿出生体质量及胎龄

隐睾症与低出生体质量和胎龄大小密切相关[7]，而早产往往又导致胎儿体质量减低,流行病学研究[8]显示，早产伴低出生体质量是公认的先天性隐睾发生的重要风险因素。王芳芳等[9]发现，低出生体质量胎儿发生隐睾的危险性是正常出生体质量胎儿的2.88倍，并且婴儿体质量越低隐睾症的发生率越高。Hutson等[10]发现隐睾症在足月新生儿、早产儿及出生体质量低于1800 g的婴儿中的发生率逐渐增高，分别为1%～3%、9%～30%及68.5%，体质量小于900 g时，双侧隐睾的发生率可达100%，Gurney等[11]也认同此观点。此外，胎盘是胎儿生长发育的重要器官，胎盘功能不全、胎儿宫内生长迟缓也是隐睾症发生的最密切相关因素[12]。

1.1.3 基因遗传变异

编码促进睾丸下降的基因异常与隐睾症的风险有关。有实验研究[13]表明，剔除编码胰岛素样3(INSL3)的基因会导致双侧隐睾症。如果这些基因的异常由母亲或父亲传给儿子，那么在受孕后，可直接影响睾丸下降过程。

1.2 可能因素

1.2.1 辅助生殖技术

不育父母接受人工辅助生殖技术可能会增加后代患先天性畸形的风险[14-15]，尚无直接证据证明辅助生殖技术与隐睾症的发生存在独立的相关性[16-18]。

1.2.2 咖啡因

关于母亲孕期饮用咖啡因与隐睾症的关联性证据尚不一致。Berkowitz等[19]观察到母亲孕期饮用咖啡≥1 杯·d-1与隐睾没有关联(相关系数OR为0.97,95%CI为0.58～1.63)；Mongraw Chaffin等[20]则提出，如果母亲孕期饮用咖啡≥3 杯·d-1，提示咖啡因与隐睾发生之间存在关联(调整OR：1.43，95%CI1.06～1.93)。因此，两者是否关联尚需要进一步研究证实[21]。

1.2.3 父亲吸烟

父亲吸烟与隐睾症的关联性相对较弱，还很难确定父亲吸烟与隐睾症发生之间是否属于因果关系[22]，原因是父亲吸烟致使母亲被动吸烟或引起受孕精子损害均可能致隐睾症发生。

1.2.4 孕妇年龄

Mavrogenis等[23]认为，当孕妇年龄<20岁时，产妇的年龄和隐睾症发生率呈反比。然而，2014年，Hougaard等[24]的一项6000余病例调查研究显示，并未发现母亲怀孕年龄与隐睾症发生存在显著性相关，而是存在地理区域之间的差异。

1.2.5 妊娠期糖尿病

相关研究[2,4]表明，妊娠期糖尿病与后代患隐睾的风险性具有一定的相关性，其原因可能由于糖尿病孕妇脐带血中胰岛素水平增加及血清性激素结合球蛋白(SHBG)水平降低，而非SHBG结合血浆雌二醇和睾酮水平增加可导致游离睾酮水平相对降低，以致影响睾丸的正常下降。

1.2.6 父母亲职业性接触化学品

由于部分农药具有雌激素作用，自20世纪90年代起，父母亲职业性接触农药对后代泌尿生殖系统发育的影响引起普遍关注。Jorgensen等[25]在78万余丹麦人队列研究中观察到，与对照人群相比，怀孕期间接触农药的母亲比未接触农药母亲所生男孩发生隐睾症的几率高1/3。Gabel等[26-27]调查发现，父母3～5年内职业性接触农药与后代发生隐睾有关。Agopian等[28]报道，父母亲居住地于化工厂附近与其后代患隐睾症的风险有关。Pohl等[29]观察到，南韩石化产业地区患儿隐睾症发生风险显著高于全国平均水平。

2 影像学检查在诊断中的价值

超声、CT、MRI等影像学检查是术前定位诊断不可触及型隐睾的临床常用方法，但各有优缺点。

2.1 超声诊断

彩色多普勒超声诊断隐睾症简便、安全、经济、实用。诊断优势在于对较表浅部位隐睾的定位、大小的测定、内部结构及血流观测等方面较为准确、可靠，而且隐睾恶变时，峰值流速及阻力指数明显增高等，有助于良、恶性鉴别及其他继发病变的超声诊断[30]。因此，一直以来成为首选诊断隐睾的影像学检查方法。

自20世纪70年代Weiss等[31]首次报道采用超声发现腹股沟睾丸以来，随着超声检查技术不断发展进步，超声探头具有了更高的分辨能力，可以识别腹股沟区隐睾或临床不可触及的隐睾，同时对隐睾内部的细微结构及血流状况还可更细致观察，有助于隐睾症的诊断。但对腹腔、腹膜后等较深部位隐睾往往难于探及睾丸回声及血流频谱，而且受肠道气体的影响，易同腹腔淋巴结、肠管等结构混淆，部分患者因隐睾发育不良致体积甚小或隐睾的改变与周围组织分辨不清，常无特殊回声影像，而易造成漏诊。高频探头与腹部探头联合应用或变换不同频率探头，按一定顺序进行扫查，如腹股沟、会阴部位置较表浅隐睾用7.5 MHz探头，腹腔内隐睾用3.5 MHz探头扫查，有利于获得较清晰隐睾图像，提高隐睾症的检出率[32]。

2.2 CT诊断

多层螺旋CT诊断隐睾的临床优点在于扫描速度快，分辨率高，不受操作者影响，能提供较好的睾丸和周围组织的解剖结构图像，特别是造影剂的应用可进一步提高隐睾定位准确性及对隐睾恶变的鉴别诊断。但CT具有X线辐射，不可避免损伤性腺，增加继发性隐睾恶变风险，尤其在小儿人群风险更大[33]。此外，CT的软组织对比度较MRI差，可由于缺乏脂肪组织的对比和血管、肠管、淋巴结等的干扰，难以同腹腔淋巴结、血管及未充盈造影剂的肠袢相鉴别。假阴性常由于腹膜后脂肪少或睾丸萎缩所造成，假阳性常因腹股沟隐睾与睾丸鞘膜下引带相混同引起。2014年美国泌尿学会(AUA)指南[34]认为：考虑到CT的成本及辐射暴露，一般不推荐作为隐睾症的首选检查，而在2017年加拿大泌尿学协会及加拿大儿科泌尿科医师协会(CUA-PUC)指南[35]中也同样认为：应尽量避免对儿童性腺具有辐射损伤的CT检查，在无法对隐睾症做出明确诊断的时候也应谨慎使用。

2.3 MRI诊断

常规MRI与CT相比，无电离辐射，软组织分辨率高，能较准确定位隐睾的位置和邻近结构,并有助于判断隐睾发育情况及并发症，但对已经萎缩的隐睾，MRI较难识别。Krishnaswami等[36]一项171例荟萃分析显示，MRI对不可触及型隐睾正确识别的中位敏感度为62%，定位腹内及阴囊区隐睾的敏感度分别为55%和86%。

常规MRI与其他形式的MRI如脂肪抑制序列T2加权MRI，弥散加权MRI或MRA结合可增加诊断敏感性、可靠性[36]。Abd ElGawad等[37]研究显示，常规MRI诊断腹内型隐睾的敏感性、特异性和准确性分别87%、50%和83%，而使用弥散加权(DWI)方法后，敏感性，特异性和准确性分别达91.5%、66.7%和88.67%，综合使用传统MRI和DWI，其敏感性、特异性和准确性进一步提高，分别为95.8%、100%和96.2%。

虽然运用多种检查技术MRI可对未触及型隐睾的术前定位诊断获得较满意效果，但MRI设备昂贵、检查费用高，扫描时间较长，患儿配合度低、5岁以下的小儿多必须使用镇静剂，临床应用受限。

2.4 核医学显像

放射性核素显像具有灵敏度高、能反映脏器或病灶血流、功能、代谢，而且辐射量极低、安全、经济、的特点。沈文华等[38]于1993年首次报道应用99Tcm-RBC腹部血流血池显像诊断12例隐睾患者，发现9例患者腹部异常核素浓聚影与手术所见睾丸位置完全一致；2例显像阳性，但手术未见睾丸组织。史文仁等[39]采用相同方法对10例11枚临床未能触及而B超检查也是阴性的隐睾患者行睾丸血流灌注显像，发现腹股沟管内隐睾6枚，内环处2枚，腹腔内3枚，除2枚发育尚好(容积大于23 mL)外，余9枚均发育不良。8例手术结果完全与术前单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)结果相同。表明放射性核素血流血池显像对腹股沟和腹内隐睾的定位诊断有一定实用价值。关晏星等[40]采用“弹丸”式静脉注射99TcmO4-(儿童296 MBq，成人740 MBq)后即以1帧/2 s 速度连续采集30帧行睾丸血流灌注显像，对45例临床不能触及型腹股沟隐睾患者进行诊断研究，并与普通B超(探头频率7.5 MHz)的诊断比较，结果显示：睾丸血流灌注显像诊断的灵敏度(91%)、准确性(93%)均比B超诊断的灵敏度(53%)、准确性(62%)显著性提高；两者与病理诊断的阳性符合率均高(分别100%和93%)，但B超诊断的阴性符合率(33%)显著低于睾丸血流灌注显像(93%)，因此，睾丸血流灌注显像是继B超之后诊断不可触及型腹股沟隐睾无创性的定位检查方法。彩色多普勒超声与睾丸血流灌注显像诊断隐睾的效能如何，也值得进一步研究。

核医学18氟标记脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射计算机断层显像(PET)可反映病灶代谢活性及功能，有研究[41]显示，18F-FDG PET显像有助于隐睾患者生育功能的判断和隐睾恶变诊断，对隐睾手术方式的选择及睾丸下降术后疗效评价具有重要参考价值。已知生育能力与精液质量密切相关，Lawrence等[41]于2012年首次报道采用18F-FDG PET显像评估隐睾功能的研究，结果显示睾丸18F-FDG摄取与精子体积及数量显著相关，是反映睾丸功能的独立参数。Brakel等[42]研究发现，隐睾下降术后单侧隐睾男性的生育能力比双侧隐睾更好，原因可能在对侧正常睾丸代偿性功能增强。Annebeth等[43]研究显示：先天性隐睾平均SUVpeak值(2.74±0.48)显著低于对侧睾丸SUVpeak值(2.97±0.39)，但仍提示隐睾具有一定的功能，如果隐睾发生恶变，则SUV显著增高。

综上所述，各种影像学之间的优势互补或联合运用对隐睾症术前精确定位，隐睾恶变鉴别、功能判断及疗效评价具有重要意义。临床上应根据患者具体情况，遵循从无创到有创，从无放射性到低放射性的原则选用，多模态联合诊断，为隐睾症临床诊断治疗提供依据。