心理干预对接受辅助生殖技术治疗的高龄孕产妇焦虑、抑郁及妊娠率的影响

肖秀娟，付晨星，王晓兰

(南华大学附属第一医院生殖中心，湖南 衡阳 421001)

高龄孕产妇是指分娩时实足年龄超过35周岁的孕产妇。我国高龄孕产妇的人数呈不断上升的趋势。受环境污染、生活方式改变及精神压力等因素的影响，不孕不育在全球范围内的发病率逐渐增加[1]。Mascarenhas等[2]对超过190个国家及地区的大样本流行病学资料分析发现，原发性不孕及继发性不孕的发病率分别为1.9%和10.5%。目前，以体外受精-胚胎移植(IVF-ET)为基础的各种辅助生殖技术(ART)成为治疗不孕不育的主要手段[3]。越来越多的证据表明，夫妻双方的焦虑和抑郁等心理因素与ART治疗及其效果具有相关性[4-5]，在高龄孕产妇中尤为明显，这类患者在接受ART治疗时常常显得更加紧张和恐惧不安[6]。此外，由于在治疗期间患者服用激素并经历较多的侵入性干预，使部分患者产生一定的心理压力。心理压力可以通过影响中枢神经、内分泌和免疫系统来降低女性的生育能力[7]。可见，分析高龄孕产妇不孕症患者的心理健康并采取相应的治疗措施对于提高ART治疗的受孕率具有重要的意义。本研究旨在将心理干预应用到这类患者的ART治疗中，探讨这一措施能否改善其焦虑和抑郁心理并提高临床妊娠率。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年2—8月在南华大学附属第一医院生殖医学中心接受ART包括IVF和卵胞浆内单精子注射(ICSI)治疗的80例高龄不孕症患者，年龄35～45岁。其中，符合条件并愿意配合心理干预的40例患者作为观察组，剩余40例患者作为对照组。入选标准：1)既往无活产史；2)无严重心脏病、高血压病、糖尿病等心脑血管疾病；3)无精神疾病史，无人格障碍，无服用抗精神病药物史；4)能配合研究人员进行测评。本研究获本院医学伦理委员会批准，所有接受ART治疗患者均签订知情同意书。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况问卷

自制调查问卷，内容包括年龄、不孕年限、已婚年限、职业、文化程度和吸烟史等，主要用来了解不孕症患者的基线资料。

1.2.2 状态-特质焦虑(STAI)问卷

问卷由指导语和2个分量表共40项组成，第1—20项为状态焦虑问卷(S-AI)，主要用于评价患者即刻的或某个特定时间段的焦虑情绪；第21～40项为特质焦虑问卷(T-AI)，用于评价人格特点(焦虑情绪反应)和经常的情绪体验[8]。每个条目采用1—4级评分，分别计算S-AI和T-AI量表总分，分数越高说明焦虑越严重。S-AI国内常模为38.9分，T-AI国内常模为41.3分[8]。

1.2.3 抑郁自评量(SDS)表

SDS表用于评定受试者抑郁主观感受[9]。该量表有20个条目，正反向评分各10项，各条目均为4级评分，20项得分相加乘以1.25取整数，即为标准总分，标准总分≥53分界定为抑郁，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁，该量表的国内常模均数为(41.88±10.57)分[10]。

1.3 研究方法

1.3.1 ART治疗

在ART治疗前，评估患者的血清激素水平，如卵泡刺激素，雌激素和黄体生成素等，并通过经阴道超声检查和宫腔镜检查以评估子宫、卵巢和子宫颈。同时，对患者配偶行精液分析以评估精子参数(如计数，活力和形态等)。进入治疗周期后，患者使用药物促排卵治疗并经阴道超声引导下取出卵子，再行IVF或ICSI。根据受精情况，评估胚胎分为1～5级(从最好到最差)，最后按标准程序选择1或2级胚胎用于第3天或第5天移植。

1.3.2 调查方法

符合入选标准的不孕症患者在入院时分别填写一般情况问卷、STAI问卷及SDS表，要求受试者根据实际情况如实做出回答，填完后当即收回。在胚胎移植(ET)手术前再次进行STAI及SDS评估。对照组按常规入院治疗和护理并收集患者的临床资料。观察组进入ART治疗周期后，接受经过专业培训的医护人员进行心理干预。具体方法：1)建立良好的医患关系。采用共同参与的医患模式，了解患者的家庭实际状况，理解、关心患者病情及心理状况，取得其信任，找出焦虑或抑郁的原因。2)树立信心。对患者进行有效的心理疏导和支持，提高患者的自我调节和自我控制能力，树立怀孕的信心。3)个体化治疗。通过交流、交谈，根据患者个性特点及其对疾病的认识情况，帮助其正确认识和面对疾病，进行有针对性的健康心理指导，配合治疗。

1.4 治疗效果的判定

ET后第28—30天行B超检查，B超发现胚芽、胎心搏动即诊断临床妊娠[11]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组基线资料比较

对照组和观察组在年龄、不孕年限、已婚年限、职业、文化程度及吸烟史等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组STAI及SDS评分比较

如表2所示，2组患者入院时S-AI、T-AI及SDS评分结果均高于国内常模(P<0.05)，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；ET前，观察组的S-AI、T-AI及SDS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组入院时和ET前STAI及SDS评分比较 分

2.3 2组临床妊娠率比较

观察组的临床妊娠率为65.0%(26/40)，明显高于对照组的42.5%(17/40)，差异有统计学意义(χ2=4.073，P=0.044)。

3 讨论

随着国内高龄孕产妇比例的增高，接受ART治疗的患者也逐渐增多。研究表明，在接受ART治疗的患者中，高龄孕产妇发生情绪障碍的比例明显较适龄孕产妇高，由此对家庭和社会产生不利的影响。研究发现，经济、社会、自身健康问题及在ART治疗期间夫妻双方所经历的压力均可影响患者的心理状态，并增加他们的焦虑和抑郁程度[12]。首先，由于大多数不孕症妇女在寻求治疗过程中花费高昂，可引起患者心理焦虑和烦躁不安的情绪；其次，受中国传统文化的影响，已婚女性的家庭观念、价值观念、生育观念都倾向于生儿育女，对那些经历不孕不育的患者，特别是高龄孕产妇，常常受到社会舆论谴责和同情，造成患者心理负担的加重；再次，疾病本身的问题也使得患者容易产生孤独、悲观、自卑及自责等情绪；此外，在ATR治疗期间，由于过程复杂而漫长，担心促排卵药物不良反应、取卵的成功率、促排卵后及胚胎移植后并发症、移植后妊娠成功率及胎儿是否健康等，均可对不孕症患者的心理健康产生不同程度的影响[13]。

本研究观察到，入院时观察组和对照组的S-AI、T-AI及SDS评分均高于国内常模，表明不孕不育症的患者更容易发生心理障碍，这可能与上述因素及ART的过程和结果的不确定性有关。本研究中观察组患者给予适当的心理干预，通过建立良好的医患关系、增加患者信心及对每位患者进行个体化治疗后，其S-AI、T-AI及SDS评分均较对照组明显下降，差异有统计学意义。由此可见，对不孕症患者在治疗早期进行心理干预可及时发现其心理状态变化，通过医护人员的疏导干预，能有效缓解患者的焦虑和抑郁情绪；而且可促使患者重获信心，积极配合各项检查及治疗，从而去除影响治疗的不利因素。此外，本研究结果显示，接受心理干预的患者，其临床妊娠率明显高于对照组，差异有统计学意义，这说明患者的心理健康问题可在一定程度上影响患者的治疗效果及妊娠率，及早进行心理干预能使患者获益。

Stiel等[14]研究发现，在接受ART治疗的整个过程中，患者焦虑、抑郁等症状显著增加，使其处于心理应激状态。而当患者处于心理应激状态时会刺激交感神经系统，导致生理机能紊乱，使子宫肌层发生收缩而干扰胚胎着床。此外，有研究发现，与不孕不育症相关的身体、精神和社会压力均可导致患者强烈的不适感和自信的丧失，长期焦虑和抑郁状态影响大脑皮层，失去对生殖内分泌系统的正常调控，从而抑制卵巢的功能[15]。而在接受ART治疗的不孕症患者中，有大约30%的夫妇由于心理负担而中断治疗[16]。在ART治疗之前和治疗期间，患者都会遇到各种困难如长时间的不孕不育史、接受多种治疗方式的失败经历及生育小孩的强烈愿望，这些经历均可造成患者很大的心理负担[17]。此外，不孕症患者认为ART是最后一个成功受孕的机会，期望值很高，从而增加她们对焦虑和抑郁的易感性。而对于那些多次行ART治疗无效的患者，其焦虑和抑郁情绪随不孕年限的延长而加重。本研究发现，心理干预对接受ART治疗的患者的心理状况是有积极影响的，能够改善患者焦虑、抑郁、悲观及自卑等负面情绪，使患者保持乐观、愉悦的情绪状态，增加其治愈疾病的信心，从而有助于提高患者的受孕率。

综上所述，本研究的结果表明，通过对不孕症患者实施有效的心理干预，能够降低患者的焦虑和抑郁情绪，并且提高临床妊娠率。提示在临床诊疗中不能只关注不孕症患者的躯体治疗，还应重视其心理健康问题，这不仅需要家庭和社会的支持，还要相关卫生专业人员多方面、多学科地为患者提供心理咨询服务，并采取相应的心理治疗措施，使患者得到更优化的治疗效果。