经阴道彩色多普勒超声联合血清HCG及孕酮早期评估妊娠结局的研究

韩小羽，刘燕娜

(1.南昌大学第二附属医院超声科； 2.江西省妇幼保健院超声科，南昌 330006)

近年来随着我国计划生育政策的调整及全球性的环境变化，不良妊娠的发病率已高达17%～29%[1]。在妊娠早期，一些患者通过早期激素水平检测及超声检查均证实为良好的宫内妊娠，但在以后随诊中以胚胎停止发育而告终。妊娠胚胎停止发育的原因很多，最常见的是：1)胚胎染色体异常，约占50%～60%，最常见的是染色体数目异常，其次是染色体结构异常。2)环境因素：孕妇有过有害的化学物质和物理因素接触史(如放射线等)以及不良的生活习惯(如吸烟、饮酒、吸毒等)均可造成胚胎停育。3)母体方面的因素，孕妇患有急慢性病(如高热、严重贫血、营养不良、慢性肾炎、高血压等)，生殖道畸形(如双子宫、纵隔子宫)和肿瘤(如子宫肌瘤)亦可影响胚胎发育[1]。但临床上大部分流产原因不明确，因此，如何利用现有的方法对胚胎质量进行评估，早期筛查发现胚胎发育异常，及时进行干预，有着重大的临床意义。

1 动态超声检查监测孕囊情况

在早期胚胎发育过程中，超声检查可以通过对于孕囊的位置和形态、胚芽的大小、有无原始心管搏动来判断妊娠是否正常和妊娠的周数。停经6周左右时，通过超声探查发现子宫内有孕囊，并且孕囊内出现卵黄囊，即可确诊为宫内妊娠。随着胚胎的发育，在停经7周左右时，孕囊开始出现胚芽，此时超声可以看到原始心管搏动。经阴道超声检查可提前一周看见上述现象。正常妊娠时动态超声检查可以发现孕囊及胚芽的大小随着孕周生长。当超声检查发生孕囊不生长或生长缓慢，胚芽未发现原始心管搏动或胚芽迟迟不出现时，提示不良妊娠可能[2]。

2 子宫动脉血流动力学参数信息对早期妊娠结局的评估价值

2.1 解剖学概述

子宫动脉是子宫主要供血血管，为髂内动脉前干的分支，沿骨盆侧壁前内下行，走行在两层阔韧带之间，至子宫颈内口水平外侧约2 cm处分为上下两支，上升支沿子宫体两侧弯曲上行，在宫角部与卵巢动脉吻合，沿路发出许多弓形动脉分支围绕子宫两侧并向肌层内延伸，在分支进入子宫肌层纤维内即为放射动脉，最后发出分支垂直进入子宫内膜即为螺旋动脉，弓形动脉、放射动脉、螺旋动脉的管壁逐渐变薄，管腔逐渐变小。子宫动脉下降支为宫颈支和阴道支，分别供应子宫颈部和阴道上部的血流。

2.2 血流动力学概述

子宫动脉在非孕期呈高阻力血流频谱，表现为收缩期的急速升高和下降，舒张早期可存在切迹[3]。有研究[4]报道在正常月经周期中子宫动脉血流存在差异，子宫动脉阻力指数于卵泡发育期及卵泡成熟期较高，黄体中、晚期下降，黄体晚期降至最低，这种改变是由于卵巢产生的雌孕激素的调控所致。

正常妊娠时，胚泡能否成功植入子宫蜕膜依赖位于囊胚表面的合体滋养层细胞，其具有分泌蛋白溶解酶的能力。随着蛋白溶解酶对子宫蜕膜的侵蚀，使囊泡逐渐侵袭性地向纵深扩展，且慢慢进入较深的蜕膜。同时，位置较深的螺旋动脉管壁的弹力组织也被合体滋养层细胞的蛋白溶解酶所破坏，使得螺旋动脉的管壁逐渐变得没有弹性，管腔逐渐扩大，螺旋动脉的血管阻力逐渐下降。从而更多富含氧及营养物质的母体血液流入胎盘绒毛间隙，与胚胎的血液进行物质交换，满足胚胎生长发育的需要。随着螺旋动脉的变化，子宫动脉也逐渐成为低阻高速血流状态，整个子宫血液供应也逐渐增加，其RI值、PI值和S/D值逐渐降低，舒张早期切迹逐渐消失。1990年，Israel等[5]对孕前及整个孕期妇女行子宫动脉血流频谱研究发现：随孕周增加子宫动脉阻力下降，其平均血流流速呈直线增长，同时子宫动脉管径增大，子宫动脉血供占心输出量的百分位数也增加。此发现与杨怡珂等[6-8]关于子宫动脉阻力指数随妊娠孕周增加逐渐下降规律的研究相符。

病理妊娠时，合体滋养层对胎床螺旋动脉的侵蚀受到抑制导致子宫内螺旋动脉扩张异常[9]，子宫-胎盘血管网的开放受抑制，母体血液通过螺旋动脉所受阻力较正常妊娠时大，单位时间内注入胎盘绒毛间隙的母体血液减少，螺旋动脉的血管阻力并未出现下降，因此此时子宫动脉仍为高阻力血流状态，舒张期血流量降低，整个子宫血液供应并没有相应增加，子宫动脉RI值较正常孕妇增高[10]。有研究[11]显示，既往无不良妊娠史病例，当子宫动脉血流存在异常时，其不良妊娠结局发生率可达20.17%，而复发性流产患者随着孕周增加子宫动脉S/D值和RI值不一定出现下降趋势，甚至出现升高现象，其不良妊娠结局发生率高达75.86%左右，主要包括胚胎停育、子痫前期、羊水过少以及胎儿生长受限等。近年来，许多学者[12-13]发现在妊娠中期时，子宫动脉RI值>0.58与不良的妊娠结局密切相关，特别是用于预测先兆子痫、胎儿生长迟缓、羊水过少时都有较高的敏感性和特异性；而当子宫动脉RI值<0.58时，发生不良妊娠结局的风险较低。

3 动态监测妊娠相关激素对早期妊娠结局的评估价值

人绒毛膜促性腺激素(HCG)最早在孕妇血液及尿液中发现，是一种具有促性腺活力的物质，一定水平的血清HCG能保证妊娠黄体不发生退化，并且可以刺激妊娠黄体分泌大量孕酮[14]，从而保证胚胎正常发育，当血清HCG的量出现不足的情况时，胚胎的着床或者继续正常发育将会受到影响。滋养细胞在受精第6天开始微量分泌HCG，受精第10天后通过化学发光方法可测出母体血清中HCG值的升高，这是目前诊断早孕最灵敏的方法。对于妊娠早期血清HCG的含量与妊娠结局相关性的研究，有学者[15]指出，妊娠妇女在受孕后第9—11天即出现血清β-HCG显著升高，且通常在妊娠第8—10周达到顶峰，而在第12周开始下降，随后保持稳定的水平。王旭莹[16]发现，正常宫内妊娠时，血清HCG值的高峰多在7～12周孕龄时出现，其值为(10～27)×104mU·mL-1。而异位妊娠病例与相同孕龄的宫内妊娠病例相比较，其值低于宫内妊娠病例组，且维持时间较短[17]。有研究[18]报道，早孕期孕妇出现妊娠异常情况时，其血清HCG水平的升高程度就会明显降低，同时倍增时间也会明显延长。正常情况下66%的孕妇每隔48 h其HCG的增长高于一倍，若HCG停止增长或不增反降，则提示滋养细胞功能欠佳，发生流产的概率较高；过低或过高的HCG也提示有妊娠相关疾病的可能[19]。故HCG的动态检测有助于了解胚胎发育情况。

在妊娠早期血清孕酮(P)由卵巢妊娠黄体产生，而在妊娠8～10周后，胎盘合体滋养细胞是产生孕酮的主要来源，其数值相对稳定。足够的孕酮量能使子宫肌纤维处于松弛状态，降低子宫平滑肌肌纤维的兴奋度及其对于缩宫素的敏感反应的能力，从而保证子宫在逐步增大的过程中获得镇静干预，为子宫内受精卵的健康生长提供保障。古衍等[20]通过对287例早期妊娠者进行研究发现，血清P>20 μg·L-1者，出现宫内妊娠结局不良及异位妊娠的比例比较低；妊娠早期P<10 μg·L-1者，宫内妊娠结局良好的比例低；出现宫内妊娠结局不良及异位妊娠的比例高。袁明生等[21]认为,先兆流产组孕酮水平高于稽留流产组和异位妊娠组，而稽留流产组孕酮水平高于异位妊娠组。孕酮水平可用于判断早期妊娠的不良结局，尤其判断活胎与胎儿停止发育的准确性要高于判断宫内与宫外妊娠。

综上所述，正常妊娠时，随着孕周增加，子宫动脉RI值、PI值及S/D值逐渐减低，子宫血流供应逐渐增加，同时血清HCG和孕酮保持适相应的水平，三者共同为子宫内受精卵的健康生长提供保障。当妊娠结局不良时，子宫动脉血流动力学参数(RI值、PI值及S/D值)仍处于高水平状态、血清HCG和孕酮值低于相应的水平。因此应用子宫动脉血流动力学参数，血HCG及孕酮作为监测指标，是无创且可重复性佳的观察方法，可综合评估胚胎质量，尽早发现胚胎发育异常，为临床在妊娠早期进行及时干预提供可靠依据，进一步提高妊娠成功率。