颈椎骨折合并脊髓损伤致不全瘫1例护理体会

刘芩慈，吴佳丽，赖福崇，龚玲丽

(南昌大学第一附属医院骨科，南昌 330006)

脊髓损伤是一种严重的损伤，近年来随着交通事故增多等原因，其发病率不断上升。目前临床对脊髓损伤的治疗仍然以外科手术为主,因患者伤后需长期卧床休息，四肢活动受到一定的限制，从而导致肺部分泌物排出不畅，容易继发肺部感染、肺不张等并发症，严重者可引起窒息，导致患者死亡[1]。南昌大学第一附属医院2016年3月23日接诊1例高处坠落致颈椎骨折合并脊髓损伤致不全瘫患者，经临床积极治疗与护理，患者于4月15日顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，男，54岁，2016年3月23日11：00因不慎从11 m高处坠落，患者神志清楚，双下肢活动障碍，大小便失禁，头皮有多处裂伤，于当地医院就诊。因病情危重于当日17:30转入本院治疗，入院诊断：1)颈椎骨折；2)颈髓损伤；3)头皮裂伤。入院查体：T 36 C°，P 67次·min-1，R 16次·min-1，BP 109/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者剑突下痛觉消失，双下肢肌力2级，双上肢肌力4级。影像学颈椎CT、MRI检查显示：1)C7椎体爆裂性骨折(封四图1A)；2)C1前后弓及左侧块、C2椎体右侧横突、C6双侧下关节突骨折(封四图1A)；3)C6—C7、T1—T3椎体异常信号，考虑脊髓损伤(封四图1B)；4)颈椎椎旁软组织肿胀，未见明显肺部挫伤。实验室检查：D-二聚体16.6 mg·LFEU-1，凝血酶原时间12.2 s，白细胞11.2×109L-1，白蛋白38.7 g·L-1，血红蛋白129 g·L-1，C-反应蛋白30.9 mg·L-1。患者嗜烟，每日15～20根，烟龄28年，Braden评分12分，Barthel评分10分，VAS评分5分，Morse评分22分，Autar评分10分。

1.2 治疗经过

患者3月23日17：30入院后立即行大剂量甲强龙冲击治疗，持续心电监护及低流量吸氧，密切观察有无消化道出血等副作用。18:00在局部麻醉下行颅骨牵引，床头抬高，枕部破溃头皮用康慧尔泡沫敷料换药，每2 h给予翻身1次，翻身前给予患者佩戴颈托。18:30患者诉针眼处疼痛难忍，烦躁不安，拒绝持续牵引，VAS评分5分，给予心理疏导，告知有效牵引的重要性，通知当班医生，给予NS 10 mL+帕瑞昔布40 mg静脉推注，19:00再次评估VAS评分3分。

3月24日8:00患者再次主诉针眼剧烈疼痛并拒绝牵引，VAS评分8分，通过与患者耐心沟通，患者诉右侧针眼比左侧针眼疼痛剧烈，立即汇报医师，重置牵引弓，9:00 NRS评分4分。仔细观察被取下的牵引弓发现，右侧钻头针尖弯曲。严密监测生命体征，持续低流量吸氧，卧气垫床，给予脱水、营养神经、护胃、祛痰解痉等治疗。患者痰多且浓稠，行颅骨牵引后害怕牵拉针眼疼痛拒绝用力咳嗽导致痰液难以排出，必要时给予吸痰。患者行双下肢彩超，提示双下肢股静脉、腘静脉血流通畅，予气压泵预防及理疗。

3月31日9：00，患者在全身麻醉下行前路颈7椎体次全切除减压椎体间植骨融合内固定术，术中出血约50 mL，手术过程顺利，术后48 h给予切口间断冰敷，继续行颅骨牵引及颈托。

4月15日，患者伤口愈合良好，双下肢肌力恢复至3级，双上肢肌力4级，予出院，嘱患者及家属回家继续行颅骨牵引3周后返院复查。

2 护理

2.1 排痰护理

指导患者多饮水，每日饮水量达1500 mL以上。每2 h予患者翻身叩背1次，NS 10 mL+普米克2 mL+沐舒坦2 mL雾化吸入Bid，雾化结束后予翻身叩背、胸部叩击，时间以患者能耐受为宜。制定肺部功能训练方法，包括：腹式呼吸训练、吹气球训练及有效咳嗽训练。患者入院第4天开始咳痰不费力，能自主少量排痰。

2.2 皮肤护理

枕部头皮因解剖部位特殊，局部软组织薄弱，另外患者枕部长时间受压，血液循环差[2]，伤口很难愈合。评估该患者枕部头皮有1.5 cm×1.0cm、1.0 cm×1.0 cm两处头皮挫裂伤，由于体位的限制，局部皮肤受压，容易导致伤口感染继发创面不愈甚至产生压疮[3]。牵引前剃干净头发，保持头皮清洁，给予生理盐水清洗伤口，碘伏涂擦待干后给予康慧尔泡沫敷料换药，并自制薄垫悬空枕部伤口，使头皮透气减压。泡沫敷料具有一定的厚度，能缓冲枕部皮肤的压力；敷料柔软、舒适，能缓解局部皮肤的压痛；另外泡沫敷料能起到吸收汗液的作用；敷料有粘性，能够很好地贴合枕部皮肤，3 d后创面新鲜，肉芽组织红润，出院前伤口已结痂。

2.3 针眼护理

常规采用75%乙醇滴注针眼护理方法有以下弊端：1)针眼处的敷料不每天更换，增加感染概率；2)滴入乙醇的量难以把握，过少不能覆盖针眼及纱布条，过多容易流至枕部头皮，影响枕部头皮伤口的愈合。本案例采用改良式针眼护理[4]，取0.5%碘伏棉球，以针眼为中心由内向外旋转涂擦2遍，消毒直径>5 cm,2次·d-1，外用小型无菌开口纱布覆盖，纱布的开口周边用胶布贴紧[5]。换药时观察针眼处有无液体及脓性分泌物流出，针眼处头皮有无发红或红肿，一旦发现及时处理，预防感染，患者牵引期间针眼处无红肿发生。

2.4 疼痛护理

持续颅骨牵引和针眼护理带来巨大疼痛，针眼护理在镇痛后30 min进行。与患者耐心讲解颅骨牵引和针眼护理的重要性，讲解疼痛的相关知识，转移患者注意力，并教会患者使用VAS评分尺评估，发放“我的疼痛日记”，让患者一起参与疼痛管理，并与主管医生沟通，适当使用止痛药物缓解疼痛，从而使患者疼痛得到有效缓解。

2.5 个性化康复训练

有文献[6]报道，卧床期间人体每周肌力下降10%～15%，因此有效的功能锻炼对减缓患者肌肉萎缩和预防骨质疏松有重要的意义。邀请康复师为其制订个性化的康复锻炼计划，让家属参与患者整个康复过程并适当掌握相关康复方法。

1)上肢肌力训练。利用沙袋做中等抗阻运动，2组·d-1，20～30 min·组-1。

2)下肢肌力训练。①气压治疗，2 次·d-1，1 h·次-1；②MOTO训练，1 次·d-1，20～30 min·次-1；③物理治疗，1 次·d-1，20 min·次-1。双下肢肌力为2级，给予低频波治疗，肌力达3级时改为中频波治疗。④4月8日患者双下肢可微微抬离床面，给予徒手减重肌力训练；4月13日肌力达3级改主动踝泵运动，4 组·d-1，30次·组-1，患者耐力不足时可间断性锻炼。经上述护理，患者出院前下肢肌力达3级，肌力提高；上肢肌力4+级，并没有因长期卧床而下降。

2.6 预防DVT的护理

患者双下肢活动障碍，入院检验显示D-二聚体16.6 mg·LFEU-1，诉有吸烟史28年，平时喜食红烧肉等油腻食物，为DVT发生高危人群，血栓的形成严重影响患者的术后康复，增加患者经济负担和心理压力，严重者可危及患者生命[7]。功能锻炼和密切观察非常重要，同时要做好患者及家属DVT知识的宣教，提高患者及家属的警惕性，同时避免紧张的情绪。具体护理措施:1)避免在下肢或同一条静脉上反复多次穿刺，以减少对血管内膜的损伤[8];2)指导患者做被动踝泵运动，肌力达3级改为主动踝泵运动，4组·d-1，30 次·组-1;3)发放深静脉血栓预防护理指南及健康教育执行单，予气压泵治疗，1 h·次-1，Bid;4)予低盐低脂、富含维生素的清淡饮食，忌食肥肉油多的食物，以免增加血液黏稠度[9];5)戒烟；6)严密监测病情，及时听取主诉，观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

2.7 心理护理

入院时患者双下肢活动障碍，双上肢肌力下降，颅骨牵引让患者感到痛苦与恐惧，意识到自己下半生将瘫痪在床，身心备受打击，甚至失去治疗信心。通过与患者交流，了解其心理需求，邀请经管医生和心理医生利用图册、视频并结合影像检查与患者讲解本病发生、发展和转归的过程，告知有效牵引的重要性以及不配合牵引带来的严重后果。特邀江西截瘫康复中心的王乐秋女士现身说法，与患者分享自己截瘫8年重新站起来的成功案例，让家属全程参与患者的康复过程。通过共同的努力，患者重新鼓起了勇气，不良情绪很快得到控制，配合治疗。

2.8 出院指导

由于患者家庭经济条件有限，出院后没有转入康复医院继续治疗，而是在家持续颅骨牵引3周。再次于出院时强调牵引的重要性，下发出院功能锻炼计划表，出院前1 d培训家属针眼护理、清洁导尿的方法并要求家属现场操作至完全掌握方可出院。发放操作流程，并现场录制操作视频，方便家属学习观看，避免遗忘。由于患者居住偏远，条件有限，不能亲自上门家庭访视，与家属互加微信，通过微信了解患者在家中的康复情况，解答患者的疑问，每周视频2～3次，鼓励患者积极康复。

3 体会

1)患者枕部头皮裂伤，由于体位限制，导致枕部受压头皮难以愈合。可以通过选用吸收较好的泡沫敷料包扎，并自制薄垫减压，增加翻身次数，严格交接班，加强营养，出院前头皮裂伤已结痂。2)改良针眼护理，不仅避免了常规护理的弊端，而且便于观察针眼的局部情况并及时处理，预防感染。3)患者痰多浓稠，因长期卧床体位受限，导致痰液极不易咳出，增加肺部感染风险。在常规护理的基础上加入吹气球训练，促进胸腔内残留气体的排出，促进肺复张，有效预防肺部感染。4)患者颅骨牵引当天针眼疼痛没有得到足够重视，值班人员多为低年资医护人员，对患者牵引后的效果未全面评估及观察，忽略患者主诉，次日才找到原因，因此总结此经验教训，病情观察至关重要。