PVP手术在陈旧不愈合骨质疏松性椎体压缩骨折与新鲜骨折的疗效与安全性分析

孙琳，黄伟杰，倪纲，滕跃

（上海市浦东新区浦南医院骨科,上海 200125）

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compressive fracture,OVCF）是老年人群较为常见的脊柱创伤，经皮椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）具有可靠的疗效，可迅速缓解疼痛，早期下床活动[1-2]，避免伤后长期卧床带来的相关并发症。但对于手术时机的选择，目前尚存在争议。由于椎体骨折后至手术的时间不同，其骨折处所处的病理阶段有所差异，那么，对PVP的疗效和安全性是否也有所影响？本研究中，我们回顾性分析2011-09-2014-09行PVP手术治疗的新鲜与陈旧不愈合的OVCF患者104例临床资料，并进行对比分析，以探讨不同手术时机行PVP手术的疗效差异，以供临床参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组104例患者，其中男39例，女65例；患者年龄59-78岁，平均（64.1±5.3）岁；骨折椎体共 123个：其中单椎体骨折85例，双椎体19例。致伤原因：平地跌伤61例，扭伤17例，搬重物14例，坐车颠簸伤12例。所有患者均有明确的外伤史，外伤时间确切。依照患者骨折后至手术的时间，分为2组进行比较：其中，新鲜骨折组（A组）均为骨折后2周以内手术者，共78例92椎；陈旧性骨折组（B组）均为骨折＞12周以上手术者，共26例31椎。两组患者的年龄、性别、骨折节段等基础资料比较，差异无显著性（P＞0.05），有可比性，见表1所示。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 选择标准 纳入标准：（1）患者术前结合临床表现、体征，以及X线片或CT等影像学检查，确诊为OVCF，且影像学检查显示椎体后壁完整；（2）伤椎所致的后凸畸形不严重，且Cobb角在40°以下；（3）陈旧性不愈合的 OVCF 患者，其影像学检查需证实椎体内有假关节存在；（4）患者有明确的致伤原因，可准确判定受伤时间。排除标准：（1）患者后凸 Cobb 角在 40°以上；（2）伤椎的椎体后壁不完整者，以及爆裂性骨折患者；（3）因腰椎间盘突出、腰椎管狭窄等造成长期慢性腰腿痛，可能对PVP术后的疼痛缓解评估造成干扰者；（4）排除有脊柱肿瘤、结核等病理性骨折，多发性骨髓瘤等患者。

1.3 手术方法

患者全麻后，取俯卧位，经C臂机透视定位责任椎，在透视引导下，穿刺针由正位正位椎弓根外上方与矢状面成15°夹角方向经皮穿刺，通过椎弓根达椎体内，确认穿刺针位置良好后，将调配好的骨水泥（拉丝期）注入椎体内部，C臂机透视骨水泥填充满意或有渗漏风险时，应立即停止注射，完成手术。穿刺针进针时，注意保持一定的横向角，以便于骨水泥分布到椎体中央，并向两侧弥散；术中骨水泥注入时，密切观察患者生命体征与肢体感觉运动情况，注意是否有骨水泥渗漏发生。对于陈旧性OVCF患者，为防止骨水泥从椎体前缘渗漏，可采用“少量多次”灌注的方法，即第一次注入少许骨水泥，待椎体内凝固、起到良好的封堵效果后，再继续填充注入；另外，陈旧性OVCF争取一次性穿刺成功，避免反复穿刺，人为地造成多个潜在的骨水泥渗漏点。

1.4 疗效评估

记录两组患者的手术时间、骨水泥用量，骨水泥渗漏情况，并进行组间对比；所有患者均随访12个月以上，评估患者手术前、术后1周以及术后3个月、1年时的视觉模拟疼痛评分（VAS），对比两组患者疼痛缓解情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以 (±s)表示，组内比较行配对t检验、组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，组内、组间比较用x2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况对比 如表2所示，与A组相比，B组患者的手术时间更短（P＜0.05）；而在骨水泥用量方面，B组则明显多于A组（P＜0.05）。

表2 两组患者手术情况比较

2.2 骨水泥渗漏情况 A组的骨水泥渗漏率为17.9%，明显高于B组的7.7%；A组的椎管内渗漏与椎旁血管和软组织的渗漏率明显高于B组（P＜0.05），见表3。

2.3 手术前后VAS评分 两组患者治疗后，其术后1周、3个月和1年时的VAS评分均较治疗前有显著降低（P＜0.05）；组间对比，两组术前VAS评分无显著差异（P＞0.05），但治疗后各时间段，B组的评分均明显低于A组（P＜0.05），见表 4。

表3 两组患者骨水泥渗漏情况比较[例（%）]

表4 两组患者手术前后的VAS评分比较

典型案例：

图1 患者，男，63岁，平地跌伤致T12椎体压缩性骨折12周，经保守治疗无效，选择PVP手术。a：患者术前X线片；b：术前MRI；c：术后正侧位X线片

3 讨论

3.1 PVP治疗陈旧性OVCF的手术特点 存在椎体内裂隙形成的陈旧性OVCF，其骨折所处的病理阶段与新鲜骨折已有较大变化，基于此，为了探讨这两类患者行PVP手术是否也有所差异，本研究进行了一项组间对比分析。结果显示，新鲜骨折组（A组）在骨水泥用量方面明显少于陈旧性骨折组（B组），手术时间则明显长于B组。分析其原因，B组的骨水泥用量较多，可能与其存在椎体内裂隙，从而需要更多的骨水泥填充有关。手术过程中，为了确保椎体的稳定，在骨水泥不会渗漏的前提下，应尽可能将椎体内存在的裂隙填充满意，以确保手术的预期疗效[3]。同时，由于假关节（裂隙）在椎体内的冠状面贯穿于左右两侧，且裂隙内部为低压状态，手术注入骨水泥时，可借助于裂隙的存在从而使骨水泥达到良好的左右侧均衡分布，操作难度明显降低，无形中缩短了手术时间；不仅如此，术后的止痛效果也更为显著，B组在治疗后各时间点的VAS评分均明显低于A组（P＜0.05），也证实了这一点。

3.2 PVP治疗陈旧性OVCF的骨水泥渗漏情况 关于两组骨水泥渗漏率的不同，有学者比较了椎体内有无裂隙的两组OVCF患者，其中有裂隙组骨水泥向硬膜外静脉丛渗漏的发生率明显低于无裂隙组（P＜0.05）[4]；另外，Krauss等[5]的研究结果发现，有裂隙组的骨水泥渗漏率为18.2%，明显低于无裂隙组的46%（P＜0.05）。分析其原因，他们认为有裂隙的伤椎中，其裂隙内均为无血供的坏死组织，而其外围则由纤维软骨膜包绕，从而阻碍了骨水泥的外漏扩散。本研究中，B组的渗漏率也明显低于A组，且在渗漏类型上，B组的椎管内渗漏与椎旁血管和软组织的渗漏率也明显低于A组（P＜0.05），与上述学者的研究相符。

但与新鲜OVCF骨折相比，陈旧性骨折有其明显特点，即椎体内存在“骨不连”现象，在动力位X线片上可见不稳定现象，表现为典型的“开合征”或“合页征”。因此，若按照新鲜骨折的常规PVP方法进行操作，骨水泥易从椎体前缘渗漏，术中可采用“少量多次注入”的方法，在第一次少量推注骨水泥，使其在椎体前缘骨缺损处形成一种骨水泥的“挡板”效应，以防止骨水泥在后续灌注过程中因压力过大而造成椎体前方渗漏。

3.3 PVP治疗陈旧性OVCF的止痛机制 对新鲜和陈旧性不愈合OVCF患者的组间VAS评分比较，两组治疗后均较术前有明显改善，但陈旧性OVCF患者的VAS评分在术后各时间点均明显低于新鲜骨折组（P＜0.05），提示PVP在OVCF治疗中，对陈旧性不愈合骨折的止痛效果更为明显。椎体骨折后不同的病理阶段，其导致疼痛的机制也有所不同。对于新鲜骨折，多认为疼痛与骨质内部的压力增高有密切的关系[6]，而陈旧性骨折的疼痛则认为是源于骨折不愈合，椎体内存在的假关节所致。由此可见，对于陈旧性骨折，PVP主要是基于对假关节的有效固定，增加伤椎的机械稳定性从而达到良好的止痛效果。

[1]Perovi D,Bori I.Diagnostics and treatment of osteoporotic vertebral fractures[J].Reumatizam,2014,61(2):75-79.

[2]张辉,高中玉,许财元,等.骨质疏松性椎体压缩骨折椎体成形：漏诊、重度椎体压缩、骨水泥渗漏及再发骨折225例分析[J].中国组织工程研究,2016,20(35):5256-5262.

[3]Elnoamany H.Percutaneous vertebroplasty:a first line treatment in traumatic non-osteoporotic vertebral compression fractures[J].Asian spine journal,2015,9(2):178-184.

[4]Tanigawa N,Kariya S,Komemushi A,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures with or without intravertebral clefts[J].AJRAmJRoentgenol,2009,193(11):442-445.

[5]Krauss M,Hirschfelder H,Tomandl B,et al.Kyphosis reduction and the rate of cementleaks after vertebroplasty of intravertebralclefts[J].Eur Radiol,2006,16(5):1015-1021.

[6]Awwad A,Le Jeune I,Kumaran M,et al.A rock in a hard place:Cement pulmonary emboli after percutaneous vertebroplasty[J].International journal of cardiology,2016,208162-163.