内镜下组织黏合剂联合硬化剂对危重食管胃底静脉曲张患者门静脉血流动力学的影响

冯姝婷，由继辉，李 艳△

(辽宁省人民医院：1.消化内一科；2.呼吸内科，沈阳 110016)

食管胃底静脉曲张是消化内科常见的疾病，重度食管胃底静脉曲张会破裂出血，严重危及患者生命。目前临床常用治疗方法是内镜硬化剂注射、组织黏合剂注射等治疗方法。近年来相关研究表明，内镜下组织黏合剂联合硬化剂治疗危重食管胃底静脉曲张患者效果更好[1]。为进一步证实该理论，本院将对76例危重食管胃底静脉曲张患者进行研究，旨在分析内镜下组织黏合剂联合硬化剂的治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取本院2012年9月至2016年9月收治的危重食管胃底静脉曲张患者76例作为研究对象，其中男39例，女37例；轻度23例，中度29例，重度24例；患者年龄25～68岁，平均(46.56±4.67)岁。随机将其分为观察组和对照组，每组38例。观察组男20例，女18例；轻度12例，中度14例，重度12例。对照组男19例，女19例；轻度11例，中度15例，重度12例。两组患者性别、年龄等资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准 参考《消化道静脉曲张及出血内镜诊断和治疗规范试行方案》[2]，常规内镜下，患者黏膜表面出现弯曲的条索或结节状隆起，以及静脉血管颜色改变，即可确诊；超声内镜下，食管、胃底黏膜或黏膜下方出现低回声血管腔影的影像学特征，亦为曲张静脉的诊断。食管胃底静脉曲张的严重程度根据中华医学会消化内镜分会制定的《食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范》[3]，分为轻、中、重度3度。轻度：食管胃底静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；或连续曲张的食管胃底静脉，沿胃小弯部向胃食管交界处延伸3～5 cm。中度：食管胃底静脉曲张呈直线或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；或静脉曲张向胃底大弯延伸，且超过胃食管结合处。重度：食管胃底静脉曲张呈蛇形隆起或曲张呈结节状、瘤状，或静脉曲张既向胃底延伸，又向胃小弯延伸。

1.3纳入与排除标准 纳入标准：(1)经食管钡餐造影、CT、MRI扫描或内镜检查确诊为食管胃底静脉曲张者；(2)年龄20～70岁。排除标准：(1)过敏体质者；(2)合并有严重原发性疾病者(如呼吸衰竭、心功能不全等)；(3)妊娠、哺乳期女性；(4)肥胖、肠道气体过多等影响胃左静脉测量患者。

1.4方法 对照组采用内镜下注射硬化剂治疗食管胃底静脉曲张，硬化剂为聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，生产批号：20130321，生产规格：10 mL，100 mg)。患者行电子胃镜检查，对食管胃底静脉曲张情况进行详细记录，确定拟行穿刺的食管胃底靶静脉，通过活检孔插入注射针，根据血管旁内或血管内方式，向曲张静脉内注射硬化剂，每根静脉注射2～5个点，每次注射3～6根静脉，平均用量40 mL。观察组在对照组基础上采用内镜下组织黏合剂联合硬化剂进行治疗，组织黏合剂选择康派特(北京顺康医用胶有限公司生产)。常规行胃镜检查，首先注射胃底静脉组织黏合剂，使用三明治夹心注射法，注射黏合剂及碘化油，选择好食管胃底静脉注射点,刺入后将组织黏合剂快速注入，再注入预先备好的碘化油，将注射针头退出，立即用生理盐水冲洗注射针，防止注射针阻塞,并注意创面，依上述方法进行第2点的注射，每点注射人体组织黏合剂1 mL，每次注射1～4点。对于食管胃底静脉曲张，首先观察出血状况，寻找出血点，注射部位选择在出血点下方，每点注射10 mL硬化剂，每次注射3～6根静脉，若退针后静脉仍喷血，立即在同条静脉的远端部位再次注射，直至停止出血。治疗过程中，密切注意患者生命体征，记录患者检查的各项指标；治疗结束后，嘱患者合理饮食、适量运动，并定期对其随访。

1.5观察指标 (1)近期疗效比较：包括吞咽梗塞、胸痛、发热等并发症出现的情况，以及急症止血率，即治疗后3 d内未出现新的上消化道出血，表示活动性出血已控制。(2)远期疗效比较：患者静脉曲张消失的情况，以及发生再出血的情况，包括近期再出血、远期再出血发生情况。近期再出血判定：从内镜治疗后3 d至静脉曲张消失前发生出血的情况；远期再出血判定：静脉曲张消失后发生再出血的情况。(3)门静脉血流动力学检测指标比较[4]：术前、术后1周应用彩色多普勒超声测量患者门静脉内径、血流速度和血流量。(4)两组患者脊髓栓塞、大脑栓塞等不良反应发生情况比较。

2 结 果

2.1两组患者近期疗效比较 治疗后，对照组患者吞咽梗塞、胸痛、发热等并发症出现的情况明显多于观察组，且急诊止血率低于观察组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者近期疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2两组患者远期疗效比较 治疗后，观察组患者近期再出血及远期再出血发生的情况明显少于对照组，且静脉曲张消失率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者治疗前后门静脉血流动力学检测指标比较 与治疗前比较，治疗后两组患者门静脉内径无明显改变，其血流速度与血流量均明显增加，且观察组明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者远期疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗前后门静脉血流动力学检测指标比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.4两组患者不良反应发生情况比较 观察组出现脊髓和大脑栓塞各1例；对照组出现脊髓栓塞2例，大脑栓塞3例；两组患者不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

食管胃底静脉曲张是肝硬化门静脉高压最常见并发症，若不及时治疗会使曲张静脉发生破裂出血，引起较高的病死率[5-6]。临床常用的治疗方法是内镜下硬化剂治疗，其原理是将高浓度盐水、硬化剂等高涨性溶液注射到患者曲张的静脉中，产生化学性炎症，增厚静脉管壁，使血管变硬，从而消除曲张静脉。但相关研究表明，硬化治疗的效果很大程度上依赖于操作者的技术、经验及硬化剂的选择，且治疗过程中会出现剧烈疼痛，甚至会出现伤口溃烂等[7-9]。本研究调查显示，内镜下硬化剂治疗引发的吞咽梗塞、胸痛、发热等并发症，以及出现近远期再出血情况明显多于观察组(P<0.05)，且急诊止血率明显少于观察组，表明内镜下硬化剂治疗易引起并发症，且止血率低。

内镜下注射组织黏合剂是将组织黏合剂与血浆中阴离子迅速聚合，产生极强的黏附性，在静脉内形成栓子，达到即刻止血效果，但内镜下注射组织胶对较大静脉丛或者静脉瘤作用较大，但对肌层、浆膜层静脉丛作用不明显，导致曲张的静脉丛容易近期复发[10-11]。有研究显示，联合内镜注射组织黏合剂与静脉硬化剂治疗胃底食管静脉曲张可以有效提高急诊止血率及曲张静脉消失率，减少不良反应及再出血的发生[12]。其治疗效果要高于单纯硬化剂组。本研究调查表明，内镜下组织黏合剂联合硬化剂治疗危重食管胃底静脉曲张，近、远期再出血发生率明显低于对照组(P<0.05)。提示在减少并发症、急诊止血率、静脉曲张消失率及再出血发生率方面观察组有更好的效果。

有研究表明，门静脉及胃左静脉的血流动力学改变是食管胃底静脉曲张的发生基础[13]。因此，为评价两组治疗方法的疗效，要测定门静脉血流动力学改变。本研究调查发现，与治疗前相比，治疗后两组门静脉平均血流速度与血流量均明显增加。提示两组治疗方法可能不会明显加重门静脉高压，且有助于改善患者肝脏的血流灌注，维持肝脏血液供应，促进肝功能的恢复。另外通过对两组患者术后不良反应分析发现，观察组出现脊髓和大脑栓塞各1例，对照组出现脊髓栓塞2例、大脑栓塞3例，此结果进一步表明内镜下组织黏合剂联合硬化剂治疗危重食管胃底静脉曲张患者的安全性高，且可行性好。

综上所述，内镜下组织黏合剂联合硬化剂治疗危重食管胃底静脉曲张患者，可以提高止血效果，降低近、远期再出血发生率，术后不良反应少，且不会明显加重门脉高压，并改善肝血回流，促进肝功能的恢复。

[1]杜君彦，李成安，吴伟．内镜硬化联合组织粘合剂治疗食管胃底静脉曲张及其对门静脉血流动力学的影响[J]．医学争鸣，2009，30(24)：3085-3088．

[2]吴锋，王拱臣，黄鑫，等．食管胃底静脉曲张硬化疗法及组织胶治疗对肝硬化患者门动脉血流动力学及肝功能的影响[J]．海南医学，2012，23(2)：31-33．

[3]汪佩文，姜海琼，吴坚炯．内镜套扎联合组织粘合剂和硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张患者疗效分析[J]．实用肝脏病杂志，2016，19(3)：349-351．

[4]吴达军，罗超，陈维顺．内镜下组织粘合剂联合硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂大出血10例疗效观察[J]．海南医学，2013，24(2)：240-241．

[5]周玮．内镜下治疗食管胃底静脉曲张疗效及对门静脉系统血流动力学的影响[D]．济南：山东大学，2007．

[6]李楠，敖国昆，朱建华，等．经内镜注射组织粘合剂联合经皮肝门静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血临床研究[J]．中国内镜杂志，2007，13(11)：1205-1207．

[7]秦怡，徐馥，汪良芝．内镜硬化联合组织胶治疗危重食管胃底静脉曲张的配合及护理[J]．实用临床医药杂志，2012，16(2)：33-35．

[8]苏秉忠，杨成旺，于金花，等．手术、内镜下治疗食管胃底静脉曲张出血的近期和远期疗效观察[J]．消化外科，2002，1(4)：267-270．

[9]GADO A,EBEID B,ABDELMOHSEN A,et al.Predictors of mortality in patients with acute upper gastrointestinal hemorrhage who underwent endoscopy and confirmed to have variceal hemorrhage[J].Alexandria J Med,2014,51(4):295-304.

[10]JUN C H,KIM K R,YOON J H,et al.Clinical outcomes of gastric variceal obliteration using N-butyl-2-cyanoacrylate in patients with acute gastric variceal hemorrhage[J].Korean J Intern Med,2014,29(4):437-444.

[11]ASSELAH T,BRUNO S,CRAXI A.HCV cirrhosis at the edge of decompensation:will paritaprevir with ritonavir,ombitasvir,dasabuvir,and ribavirin solve the need for treatment?[J].J Hepatol,2014,61(6):1430-1433.

[12]贾丽萍，袁晓英，向明确，等．内镜下治疗食管静脉曲张对门脉高压性胃病及胃底静脉曲张的影响[J]．重庆医学，2010，39(5)：584-585．

[13]张焰平，程翠平，李敏．内镜下套扎联合组织粘合剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血[J]．安徽医学，2011，27(9)：1281-1282．