卵巢Brenner瘤合并子宫肌瘤1例并文献回顾

王俊侠，曾宪玲，李 涵，张欣彤，余 慧，安瑞芳

(西安交通大学医学院第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061)

1病例资料

患者71岁，55岁自然绝经，孕6产5，因“绝经后阴道出血6月余”收入西安交通大学医学院第一附属医院。6个月前出现阴道出血，伴腹胀、乏力，无明显腹痛。外院盆腔B超示：子宫肌瘤、子宫内膜增厚。宫颈液基薄层细胞学检测(thinprep cytologic test,TCT)、人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)未见异常。4月前于西安交通大学医学院第一附属医院行分段诊刮术，术后病检提示：“宫颈”黏液内可见少许宫颈管黏液，柱状上皮条索，“宫腔”血块内可见少许子宫内膜腺体伴宫颈管息肉。术后阴道出血增多，呈暗红色，伴凝血块，持续2个月后出血停止。门诊以“子宫肌瘤”之诊断收住。患者一般状况良好，体重无减轻。该患者患“糖尿病”14年，血糖控制良好。系统查体未见明显异常，专科情况：宫体增大如孕14周大小，外形不规则，表面光滑，质中，活动度可，无压痛；双侧附件未触及明显包块、无压痛。各项血液生化检查均未见异常，肿瘤标志物均在正常范围。盆腔彩超示：子宫体大小为9.4cm×10.5cm×10.9cm，宫颈纵径4.5cm,肌瘤最大者约10.3cm×8.1cm×8.7cm。遂决定行剖腹探查术，术中探查见子宫增大如孕14周大小，形态不规则，有多个肌瘤结节，最大者位于子宫右后壁，大小约10cm×9cm×10cm，质硬、边界清楚；右侧卵巢可见一大小约3 cm×4 cm×2cm的包块，质硬、边界清楚、表面光滑、灰红色、未见明显新生血管；左侧附件未见异常。遂行全子宫+双侧附件切除术。剖视子宫见：子宫肌壁间切面呈灰白色，可见旋涡状结构；右侧卵巢囊肿囊壁光滑，囊液清亮。术后病理结果示：①右侧卵巢Brenner瘤;②子宫平滑肌瘤;③萎缩性子宫内膜。见图1、图2、图3。

图1 病理检查(HE染色，放大100倍):肿瘤细胞呈巢团状在纤维组织中分布(箭头所示为肿瘤细胞巢)

Fig.1 Pathological examination (HE staining,×100):tumor epithelial nests were surrounded by fibrous tissue

图2 病理检查(HE染色，放大200倍):细胞巢中有小囊形成，小囊内可见嗜伊红分泌物(箭头所示)

Fig.2 Pathological examination (HE staining,×200): there were cystic areas with eosinophilic secretion within epithelial nests

图3 病理检查(HE染色，放大400倍):肿瘤细胞胞质丰富，嗜伊红色，细胞核呈卵圆形，无异型性，可见小核仁和纵行核沟(箭头所示)

Fig.3 Pathological examination (HE×400): tumor cells had abundant eosinophilic cytoplasm.The nucleuses were oval without atypia. The nucleolus were small, and some had longitudinal grooves.

2讨论

2.1流行病学特征

卵巢Brenner瘤，既往称为卵巢移行细胞瘤，是一种纤维腺瘤，由增生的纤维及上皮组织组成，上皮成分似移行上皮或鳞状上皮。1898年由MeNaughton首次报道，1907年Fritz Brenner描述该瘤的特征为由纤维组织和上皮组织组成，并称之为“卵巢纤维上皮瘤”。1932年Meyer将其命名为Brenner瘤[1]。卵巢Brenner瘤占所有卵巢肿瘤的1%～2%，其中大多数为良性，3%～5%为交界性及恶性[2]。Brenner瘤可发生于任何年龄，多见于40～50岁，恶性发病年龄较良性晚10年[3]，本例发病年龄为71岁。

2.2临床表现

Brenner瘤临床表现无明显特异性，主要与肿瘤大小、部位、良恶性等因素相关，部分患者因发现卵巢包块行手术治疗后经病理检查证实。临床上常表现为阴道异常出血、盆腔包块、腹胀、腹部不适等非特异性症状，部分合并胸水、腹水、尿潴留，巨大肿瘤发生扭转时可有剧烈腹痛。卵巢Brenner瘤可与其他肿瘤合并存在，最多见的为粘液性囊腺瘤、此外也有合并卵巢畸胎瘤、间质细胞癌、子宫内膜移行细胞癌。良性卵巢Brenner瘤大多为单侧，仅有6.5%为双侧，直径一般为0.5～2.0cm，但也有肿瘤直径可达10cm以上，本例卵巢Brenner瘤为单侧，最长直径为4cm，合并多发子宫肌瘤。

2.3辅助检查

2.3.1血清学检测

目前尚未发现卵巢Brenner瘤的特异性肿瘤标志物，但多项研究[4-5]发现良性及交界性Brenner瘤的CA125值多在正常范围内，而恶性Brenner瘤的CA125值明显升高，因此认为CA125可作为区分肿瘤良恶性的指标[5]。此外，研究发现卵巢Brenner瘤可合并或者引起雌激素水平增高，并伴有子宫肌瘤、子宫内膜样癌及子宫内膜息肉。本病例CA125在正常范围，与病理检查证实其为良性Brenner瘤一致；本例虽然未行雌激素检测，但患者绝经十余年，妇科查体可见宫颈肥大，生殖道无明显萎缩性改变，结合临床表现为绝经后阴道出血，合并子宫肌瘤，推测可能与卵巢Brenner瘤引起雌激素升高有关。对于不明原因的绝经后阴道出血患者，排除宫颈病变和子宫内膜病变后，应该考虑患者是否有雌激素升高的现象，若雌激素升高，需进一步行影像学检查明确雌激素升高的原因。

2.3.2影像学特征

卵巢Brenner瘤无影像学诊断标准，对卵巢Brenner瘤超声表现研究发现[6]：瘤体呈“蛋壳”征(即瘤体前部呈强回声肿块，后部有明显声衰减)，也可呈现为肿块边界清晰的不均质低回声或部分低回声病灶。彩色多普勒超声分析瘤内血液供应情况有助于辅助鉴别肿瘤的良、恶性，恶性肿瘤瘤体存在较丰富的血流信号，而良性肿瘤则缺乏。典型的Brenner瘤CT表现为边界清楚的软组织肿块，恶性存在浸润征象。多项研究认为实性瘤体内含有丰富的不定形钙化是卵巢Brenner瘤的特征性表现[7-8]。与其他卵巢肿瘤不同，良性及交界性Brenner瘤体内血管稀少并伴大量钙化。因此行增强CT检查时动脉期病灶强化不明显而静脉及延迟期出现持续性强化。而恶性Brenner瘤多为囊实性，新生血管明显增多且血管内皮结构不完整，所以强化较显著。良性卵巢Brenner瘤MRI表现为实性包块，可有囊变，边界清晰，T2WI低信号，由于瘤体由大量纤维间质组成，因此较卵巢其他实性肿瘤信号低。囊性部位T1WI低信号，T2WI呈高信号。特征性表现为广泛不定形钙化[9-11]，但是MRI对钙化影的显示不如CT清晰。本病例术前影像学检查未能诊断右侧卵巢Brenner瘤主要与肿瘤体积较小，巨大的多发性子宫肌瘤影响以及对该病认识不足有关。

2.3.3病理特征

良性卵巢Brenner瘤直径一般<2cm[3]，大体呈编织状，有时因钙化而切面呈砂砾状，常可见小囊腔，多为实性，偶可为囊性。良性者镜下表现为肿瘤细胞呈巢团状分布于纤维组织中，肿瘤细胞胞质丰富，嗜伊红色，细胞核呈卵圆形，细胞核仁明显且存在纵向凹槽，上皮细胞非典型性及核分裂象少见。交界性肿瘤细胞排列较紧密，出现小量融合巢，实性巢中可见腺管状、筛孔状结构，有乳头形成，但无间质浸润，核分裂象及坏死少见。恶性Brenner瘤体积一般较大，直径可达10～30cm，多为实性或囊实性，囊内含有水样或粘液性液。上皮细胞层次明显增多，细胞核深染，具有明显的多形性和病理性核分裂象。肿瘤细胞不规则，出现分支、融合及间质浸润[12]，常见坏死，偶尔出现钙化，间质浸润是诊断恶性卵巢Brenner瘤的必要条件[13]。本例在显微镜下可见肿瘤细胞散在分布于纤维组织中，上皮细胞无明显异型性和核分裂象，无间质浸润，符合良性Brenner瘤诊断。

卵巢Brenner发病机制不明，既往认为是由于卵巢表面具有多向分化潜能的生发上皮化生成移行上皮样形态，因此又称卵巢移行细胞瘤，但近年研究发现光镜下卵巢Brenner瘤中可见来源于苗勒管的Walthard细胞[14]，电镜下可见到苗勒氏型纤毛和鳞状上皮特有的桥粒张力微丝复合体，与Walthard细胞具有相同的免疫标记：CD7+、CD20-、p63+，而移行细胞癌CD20+、p63-，因此更支持卵巢Brenner细胞瘤是卵巢生发上皮化生分化为苗勒管上皮而来。

2.4鉴别诊断及治疗

卵巢Brenner瘤目前没有统一的治疗方案，普遍认为良性Brenner瘤预后较好，单侧附件切除是最合适的治疗方式，但合并阴道出血患者首先应进行子宫内膜活检排除内膜病变。本病例经分段诊刮术排除子宫内膜病变，结合患者高龄且已绝经数年，合并子宫多发肌瘤，因此行全子宫+双附件切除术。Uzan等[15]分析了35例交界性Brenner瘤患者，其中随访年限最长达18年，发现交界性肿瘤预后良好，仅有1例出现复发，而该例复发患者与前期腹腔镜手术中未完全清除肿瘤病灶有关，因此认为卵巢交界性Brenner瘤预后良好，不需要进行分期手术。而恶性卵巢Brenner预后较差，手术方式选择与其他卵巢上皮癌手术方式一致，应行全子宫+双侧附件切除术，对于晚期的肿瘤应进行详尽的肿瘤细胞减灭术，尽可能切除原发灶及转移灶，术后辅以化疗，但具体化疗方案尚未明确，有待进一步大样本研究。

结合文献及本病例临床特征认为对于不明原因绝经后阴道出血的患者，排除了宫颈及子宫内膜的病变后应该行雌激素检测，若存在雌激素升高现象时结合影像学检查寻找雌激素升高原因以明确诊断及选择合适的治疗方式。卵巢Brenner瘤需与其他可引起雌激素升高的卵巢肿瘤进行鉴别，主要包括卵泡膜细胞瘤以及颗粒细胞瘤。卵泡膜细胞瘤合并腹水较多见，典型的超声表现以低回声为主，内部回声均匀，镜下瘤细胞呈梭形，瘤细胞排列成编织状或涡旋状，周围包绕网状纤维[16]。卵巢颗粒细胞瘤B超下可见多发小囊腔散在分布于实性成分中，彩色多普勒超声显示血流丰富[17]，镜下的典型表现为Call-Exner小体，可予以鉴别。

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