两种不同锥切术在CIN Ⅱ～Ⅲ患者中的疗效比较

程俊英，杜锦丽

(东阳市妇幼保健院，浙江 东阳 322100)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一种公认的与宫颈癌密切相关的癌前病变，按照病理诊断可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，其中Ⅱ、Ⅲ级属于高级别CIN。高级别的CIN消退和逆转的机会较小，易进展为宫颈癌[1]。CIN作为临床常见的宫颈疾病，严重影响着患者的生活质量。因此，如何有效预防和治疗CIN已成为临床研究重点工作之一[2]。宫颈冷刀锥切术(cervical cold knife conization，CKC)对CIN患者具有诊断和治疗的双重作用，在切除病变的同时保留了患者的生育能力，是目前临床上治疗CIN Ⅱ～Ⅲ的首选方法，但也存在易出血、感染等缺陷。宫腔镜下宫颈锥切术(transcervica resection of cervical lesion， TCRC)是一种新兴的治疗宫颈疾病的微创手术[3]，在临床应用中疗效明显，但与其相关的对照研究较少，需进一步验证其临床效果。本文主要探讨CKC和TCRC两种手术方案在CIN Ⅱ～Ⅲ患者中的疗效，以便为临床治疗提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年1月至2017年7月在东阳市妇幼保健院就诊的CIN Ⅱ～Ⅲ患者429例进行回顾性分析，根据不同手术方案分为CKC组和TCRC组。CKC组患者190例，年龄25～54岁，平均年龄(32.27±7.24)岁；孕次0～6次，平均(2.32±1.24)次；产次0～4次，平均(1.51±0.43)次。TCRC组患者239例，年龄24～55岁，平均年龄(33.35±8.13)岁；孕次0～6次，平均(2.42±1.31)次；产次0～4次，平均(1.66±0.73)次。两组患者年龄、孕次、产次、术前CIN分级等资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

患者纳入标准：术前均经病理分期标准确定为CIN Ⅱ～Ⅲ级[4]；具有性生活史和生育功能者；具备随访条件；同意参与研究患者。排除标准：患有精神疾病、神志不清者；合并严重心肝肾功能不全者；阴道感染或既往有宫颈手术以及合并其他系统肿瘤者；拒绝参与研究者。本研究已经通过本院伦理委员会批准，患者及其家属知情并签署同意书。

1.2手术方法

两组患者均于月经干净后3～7天行手术，术前均进行心电图、凝血、血常规等常规检查，确保无手术禁忌证。

CKC组患者：对患者行腰硬麻醉后取膀胱截石位，外阴及阴道进行消毒后铺无菌巾。宫颈暴露后，使用2%的碘伏对宫颈和阴道进行再次消毒并向宫颈3、6点间质注射2mL稀释后的垂体后叶素。使用4号尖刀在距离碘不着色区2～3mm处作环形切口，呈锥形切除病变组织，锥高2～2.5cm。使用2-0可吸收线缝合，并留置1条宫腔导尿管。采用碘伏纱布塞入患者阴道内压迫止血，24h后取出。切除的病变组织送病理检查。

TCRC组患者：采用USE-40型、宫腔电切镜及高频电源发生器(日本奥林巴斯公司)，电凝功率为70W，切割功率为90W，膨宫介质冲洗液为0.9%的氯化钠液。术前6h给予患者口服0.6mg米索前列醇进行宫颈软化，同时涂抹碘液和5%的醋酸判断宫颈病变的部位。患者进行麻醉后取膀胱截石位，对阴道进行常规消毒及铺无菌巾后暴露宫颈，使用Hegar扩宫器将宫颈扩张至10号时放置宫腔电切镜，全面检查宫腔内部情况，以宫颈外口为中心，由内向外按照锥形切除宫颈组织，锥高2～2.5cm，按顺时针切除病变组织，对出血患者采用滚球电凝止血。切除后的病变组织送病理检查。

1.3观察指标

1.3.1临床治疗疗效

①有效：患者宫颈光滑，在阴道镜和宫颈TCT检查下没有发现CIN病变组织；②显效：患者宫颈病变范围变小，且经病理检查后发现CIN级别降低；③无效：患者病变仍存在且无明显变化。总有效=有效+显效。

1.3.2围手术期情况

包括手术时间、住院时间和花费、术中出血量及术前术后病理结果情况。

1.3.3术后并发症发生情况

主要并发症包括术后阴道出血、感染、宫颈狭窄及切缘阳性。

1.3.4术后随访

术后患者在2周、1个月、3个月及6个月时定期在妇科门诊复查伤口愈合情况。随访术后至12个月患者恢复情况，包括并发症发生情况及CIN复发情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者临床疗效比较

两组患者临床疗效比较无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical curative effect between two groups[n(%)]

2.2两组患者围手术期情况及术前术后病理结果比较

TCRC组围手术期量显著多于CKC组(P<0.05)，而住院时间显著少于CKC组(P<0.05)；两组手术时间和住院花费均无显著性差异(均P>0.05)，术前术后病理结果一致率无显著性差异(P>0.05)，见表2。

2.3两组患者术后并发症发生情况比较

两组患者术后总并发症发生率比较无显著性差异(χ=0.009，P=0.925>0.05)，见表3。

Table 2 Comparison of perioperative situations and postoperative pathological results between two groups[±S,n(%)]

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

Table3Comparisonofpostoperativecomplicationsbetweentwogroups[n(%)]

2.4两组患者随访结果比较

随访12个月后，CKC组患者复发8例，复发率为4.21%；TCRC组患者复发9例，复发率为3.77%，两组患者术后复发率无显著性差异(χ2=0.237，P=0.626)。

3讨论

3.1宫颈上皮内瘤变Ⅱ～Ⅲ特点

近年来，随着医疗诊断水平的不断提高，临床上发现的CINⅡ～Ⅲ患者呈不断上升趋势，已经引起众多研究者的关注。CINⅡ～Ⅲ属于高级别CIN，发展成为浸润癌的风险极大，且Meta分析显示宫颈锥切术对妊娠率、分娩方式和流产率无影响[5]。目前CKC是我国比较成熟的一种CIN治疗方法，其优点是在治疗CIN的同时也保留了患者的生育功能，但也存在出血及感染等的发生。随着宫腔镜技术的发展，TCRC逐渐应用到临床治疗中。其优点是可进入宫腔全面观察宫颈病变组织，定位准确，但其临床疗效仍需进一步观察。

3.2两种锥切术在CINⅡ～Ⅲ患者中的疗效

本研究将CKC及TCRC分别应用于CINⅡ～Ⅲ患者的治疗中，结果显示TCRC组围手术期量显著多于CKC组(P<0.05)，该结果与有关研究结果不符，原因可能是相关研究中CKC组患者采用了传统的U型缝合方法[6]。此外，本研究结果发现，两组患者临床治疗疗效及术前术后病理结果一致性比较均无明显差异(P>0.05)。CKC作为目前临床上比较成熟的一种治疗CIN的方法，其临床疗效在相关研究中已得到验证。该手术方法可在治疗宫颈病变组织的同时保留患者的生育功能。此外，手术切除的病变组织可进行进一步病理检查。TCRC是近年来出现的一种新型微创手术方式，是在宫腔镜的直视下进行宫颈锥切，能够准确切除患者宫颈病变组织，其切除标本也可进一步进行病理检查[7]。TCRC组患者住院时间较CKC组短(P<0.05)。TCRC组患者住院时间短原因可能为：对患者行CKC时，切缘不受热效应影响且切割深度具有主观随意性，创伤面相对较大，患者术后恢复慢，住院时间长；然而采用TCRC可以是宫腔镜直接进入患者宫腔，从而可以清晰全面的观察患者宫颈病变组织，准确定位切除，保证切除范围，患者术后恢复快，住院时间。本研究中两组患者术前术后病理结果一致性较高，但仍属于中等一致，仍应加强术前术后病理多点切片分析，利于增强判断病理切缘及分级的准确性[8]。本研究结果发现，两组患者术后并发症发生率以及随访结果无明显差异(P>0.05)。说明CKC与TCRC两种手术方案在CINⅡ～Ⅲ患者的治疗中疗效相当，均可以在临床上推广应用。

综上所述，CKC和TCRC两种手术方案均可应用于CINⅡ～Ⅲ患者的治疗中，且均具有安全有效性，值得在临床上推广使用。但TCRC在减少患者住院时间的同时，术中患者出血量较多，需要在手术中注意。

[1]Jin Y,Kim S C, Kim H J,etal. A lectin-based diagnostic system using circulating antibodies to detect cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer[J].Glycobiology,2016,26 (1):100-107.

[2]Gosvig C F,Huusom L D,Andersen K K,etal. Long-term follow-up of the risk for cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse in HPV-negative women after conization[J].Int J Cancer,2015,137(12):2927-2933.

[3]刘木彪,侯桂玉,何援利,等.宫腔镜下宫颈锥切术治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级术后及远期疗效观察[J].南方医科大学学报,2012,32(5):687-690.

[4]姚军,王蔼明,宋志琴,等.阴道镜下宫颈组织活检诊断宫颈上皮内瘤变的准确性及其影响因素分析[J].山东医药,2016,56(35):57-59.

[5]刘雁林,马彩玲,陈建欢.宫颈上皮内瘤变锥切手术治疗对妊娠结局影响的Meta分析[J].中国妇幼健康研究,2014,25(2):217-222.

[6]Baser E, Ozgu E, Erkilinc S,etal. Risk factors for human papillomavirus persistence among women undergoing cold-knife conization for treatment of high-grade cervical intraepithelial neoplasia[J].Int J Gynaecol Obstet,2014,125 (3):275-278.

[7]Kong T W, Son J H, Chang S J,etal.Value of endocervical margin and high-risk human papillomavirus status after conization for high-grade cervical intraepithelial neoplasia, adenocarcinoma in situ, and microinvasive carcinoma of the uterine cervix[J].Gynecol Oncol,2014,135(3):468-473.

[8]刘宇,王颖,王沂峰.宫颈冷刀锥切术和宫腔镜下宫颈锥切术治疗高级别宫颈上皮内瘤变的疗效分析[J].实用妇产科杂志,2017,33(6):434-437.