分次切除联合改形治疗面部瘢痕临床观察

翁胜涛 顾子春 李华

310000杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院整形外科

颜面部瘢痕会影响患者心理，随着生活水平提高，患者对美观要求也越来越高。对类圆型瘢痕直接切除缝合易造成周围器官移位变形，患者难以接受。传统分次切除方法是在病变区域中央沿长轴切除一梭形瘢痕，利用短轴方向上皮肤延展性拉伸增加正常皮肤，最终遗留下一直线瘢痕。为了缝合后皮肤平整没有猫耳畸形，要求设计梭形切除时，尖端夹角≤30°。为了达到这一要求，需要适度延长切口长度，从而导致最终瘢痕长度的延长。我们采用分次治疗能够兼顾瘢痕长度和控制猫耳，使最终瘢痕出现令人满意的效果。由此，我们对传统分次切除方法进行改进，对面部类圆形瘢痕联合几何分解线闭合改形［1⁃2］分次治疗，效果较好，报道如下。

一、临床资料

1.一般资料：2007年3月至2017年3月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院皮肤科共接诊面部类圆形瘢痕患者35例，年龄11～24岁，男24例，女11例。术前瘢痕长径（4.44±1.00）cm，术前瘢痕宽度（2.88±0.70）cm。瘢痕位于面颊部23例，额部5例，下颌7例。

2.手术设计：定义瘢痕长径为长轴，与长轴垂直为短轴。通常情况下，设计分次切除时，遵循以下原则：①增大长轴与短轴的比值，使瘢痕两端夹角≤30°，减少猫耳畸形的程度；②缩短长轴，减少最终瘢痕的长度；③根据周围皮肤弹性和松弛度确定切除的瘢痕组织量，必要时在中心保留皮岛，减少缝合张力。

（1）同心圆法：首先确定瘢痕长短轴，沿两轴线设计椭圆形切除部分，设计长轴与瘢痕长轴同方向的椭圆形，长短轴之比＜瘢痕长短轴之比，而后在瘢痕中央设计一小圆形皮岛。具体切除瘢痕大小依据夹持试验而定，切除椭圆后将周围皮缘进行皮下荷包缝合收拢后，再与皮岛进行缝合。相对于直接切除中心部分然后环扎缝合的方法，保留“皮岛”区域利于切口愈合。见图1，2。

设计切除椭圆部分的长轴方向可根据皮纹与瘢痕形状而定，若瘢痕接近中心对称，顺皮纹方向设计椭圆有利于瘢痕的隐蔽。若瘢痕本就存在长短轴，术后瘢痕长短

轴可以进一步增大。此外，皮肤张力越大，圆环的宽度越小；瘢痕越大，环宽设计也应该适当增加。皮岛直径可适当增宽，以利于与收紧后皮缘缝合。

（2）多梭形法：首先确定瘢痕长轴和与之垂直的短轴方向，沿两轴线设计梭形切除部分，与长轴同方向梭形最大宽度大于短轴方向梭形最大宽度，并在瘢痕中央设计一小圆形皮岛。切除瘢痕后，相邻梭形瓣相互缝合，中间区域与皮岛缝合，可以实现多个方向瘢痕的缩短。见图3，4。

两梭形宽度不同设计使术后长短轴之比增大，瘢痕趋向长条形，有利于最后的切除。在瘢痕中央保留一小片圆形皮岛，有利于梭形瓣远端皮肤愈合。梭形瓣远端可设计成弧形，避免因成角过锐，导致皮下游离后血供不佳，皮肤坏死。此外，对于不规则形状瘢痕，可根据瘢痕形状设计梭形，数量可超过两个，也可以设计成“Y”形、星形等不规则形状。

（3）瘢痕改形相关设计：与传统“Z”成形术与“W”成形术不同，我们改形设计方法是采用几何分解线闭合改形（图5）。瘢痕改形是在瘢痕面积已缩小至可直接缝合的情况下为避免出现直线形瘢痕而做的设计，通过多形状切口线的设计掩饰瘢痕并避免瘢痕挛缩引起周围器官移位。见图6。

二、结果

图1 同心圆法示意图 图中a、b与患者年龄、患者面部皮肤松弛程度、周围皮肤的量有关；通过夹持局部瘢痕观察周围器官有无明显变形及张力过大情况决定

图2 同心圆法手术示例 2A：于皮损内做同心圆设计线；2B：沿设计线切除瘢痕，中心保留皮岛；2C：术后1 d

面部类圆形瘢痕患者35例，根据需要切除组织量，周围皮肤紧张情况，选择多梭形法或同心圆法行分次切除，术后用皮肤外减张器减张。再次切除前重新评估，并选择合适切除方法，直至达到直接缝合的程度，随后行瘢痕改形手术。

患者原瘢痕长径长度4.44 cm±1.00 cm，平均手术3.77±0.97次，其中行多梭形法与同心圆法手术后瘢痕长短径均明显减小，最后皮损外梭形切除会延长瘢痕长轴，瘢痕改形后最终长度5.70 cm±1.03 cm，随访至最后1次治疗后半年。其中1例在第1次部分切除后，切口愈合不良，换药后愈合。其余34例患者对治疗结果满意。

典型病例：患者女，14岁，颊部外伤后瘢痕，4 cm×4.5 cm。采用同心圆法和多梭形法治疗后，瘢痕长短轴比增大，后行直接切除与几何分解线闭合瘢痕改形，最终瘢痕长度5.5 cm。术后皮肤外减张器减张。随访至术后2年。切口瘢痕平整隐蔽，面部外形轮廓及视觉效果良好。见图7。

三、讨论

瘢痕的切除方法可以分为两大类：一期切除直接缝合与分次切除缝合。两者选择主要根据瘢痕宽度和周围组织情况决定，如果直接切除缝合困难或可能引起面部变形或器官移位，都要考虑分次切除。传统分次切除方法是分次行梭形切除，这会引起最终瘢痕长度增加，如圆形瘢痕，切除后最少长度为周长一半，为了解决猫耳畸形，还需要进一步延长。我们在传统分次切除基础上，利用多方向皮肤延伸，提出分次切除联合几何分解线闭合改形序贯治疗，兼顾瘢痕长度和猫耳控制，是快速扩张皮肤一种方式，获得增加皮肤软组织机会。本方法适合于面部宽度2 cm以上类圆形瘢痕，与患者年龄、患者面部皮肤松弛程度、周围皮肤量有关。根据夹持局部瘢痕观察周围器官有无明显变形及张力过大情况决定，此外也需要考虑患者可以接受的手术次数。

我们提出分次治疗根据瘢痕特点在不同阶段选择不同方法，可以在切除瘢痕过程中减少最终瘢痕长度。同心圆法优点：①切除组织量多，对于类圆形瘢痕的切除有优势；②缝合时切口位移大，适合在皮肤组织松弛的部位，中心区域的保留可以缓解张力；③适合在多次手术过程中早期应用。多梭形法优点：①对于瘢痕形状选择更加自由，可以根据瘢痕形状设计梭形数量，同时可以根据张力线方向进行梭形方向调整；②切口位移较小，适合皮肤张力高区域、形状复杂瘢痕；③适合在多次手术过程中晚期使用。

图3 多梭形法示意图 a、b可根据患者情况调整，原则与图1注释相同

图4 多梭形法手术示例 4A：于皮损内做同心圆设计线；4B：沿设计线切除瘢痕；4C：术后局部予减张

图5 几何分解线闭合改形法 在瘢痕一侧随机设计三角形、梯形、矩形和半圆形皮瓣，皮瓣长径3～5 mm。另一侧与之对应设计切口，两端以顶角＜30°等腰三角形结束（5A）。切除瘢痕及少量正常皮肤（5B），缝合切口（5C）

图6 瘢痕切除（6A，6B）与瘢痕改形（6C，6D）示例

图7 典型病例治疗前后对比 7A：治疗前瘢痕4 cm×4.5 cm；7B：同心圆法和多梭形法治疗后2年，瘢痕长度5.5 cm，切口瘢痕平整隐蔽，面部外形轮廓及视觉效果良好

本文采用几何分解线闭合改形方法与传统“Z”成形术与“W”成形术［3⁃4］均改变了线状瘢痕走形方向，避免瘢痕挛缩，有利于减少瘢痕增生而达到美容效果。但后两种改形方法在长度较长瘢痕应用存在一定局限，规律改形对于面部而言，视觉隐蔽效果有限；而几何分解线闭合改形方法改形后形状不规律，视觉隐蔽效果好，可以根据皮肤张力线方向设计改形走向，使改形后瘢痕某些部分区段与皮肤张力线吻合，改形同时进一步避免瘢痕增生，达到更好的术后效果。两次切除间隔6个月为宜，皮肤拉伸扩张基本可以满足再次切除需要；如果患者皮肤条件好，两次手术间隔可适当缩短，以“夹持试验”皮肤可拉拢缝合、周围器官变形不明显为准。间隔期内保持皮内减张，辅以皮外术区减张，减少瘢痕增生，避免瘢痕复发，加快周围皮肤扩张松弛过程。序贯治疗结束后可予局部减张，凝胶等辅助治疗抑制瘢痕出现再次增生情况。本文所提出的分次治疗存在手术次数较多，疗程长等不足，在较大瘢痕中应用有一定的局限，需要扩张器或者皮瓣手术。分次切除联合几何分解线闭合改形治疗是治疗面部类圆型瘢痕有效方法之一。

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