加减血府逐瘀汤治疗膝关节急性创伤性滑膜炎（气滞血瘀证）的临床观察

王 淼 融 恺何 强 席 雷牛 奔△

（1.新疆维吾尔自治区巴州人民医院，新疆 巴州 841000；2.新疆维吾尔自治区中医院，新疆乌鲁木齐 830001）

膝关节急性创伤性滑膜炎（TS）为膝关节受到急性创伤或劳损，引起滑膜损伤，关节腔内积液，以膝关节肿胀、疼痛、乏力、活动受限等为主要临床表现的一种非感染性炎症反应性疾病，外伤、军训及过度劳累性肢体运动均可诱发。中医学将本病归为“筋伤”“痹证”，因跌扑损伤而致瘀血阻滞、气滞血瘀，进而引起肿痛、活动受限等症状。本病发病率处于上升趋势［1］，若未能及时有效控制，将有12.6%的患者形成顽固性、反复发作的慢性滑膜炎，严重影响生活质量及运动能力，危害人类健康。故本病能否得到及时有效的治疗将关系到病情的预后及转归。

研究表明，内服、外用非甾体类抗炎止痛药物能有效缓解本病的症状，但药物副作用明显，且远期疗效并不理想，容易反复发作。而关节腔穿刺抽液、药物注射

及关节镜下滑膜清理等治疗方法对关节创伤较大［2］。因此，为寻求安全、有效、经济的中药复方制剂，本研究鉴于以往研究的不足，立足于临床实践基础，选用加减血府逐瘀汤治疗膝关节急性创伤性滑膜炎 （气滞血瘀证），评价加减血府逐瘀汤的临床疗效，以期为本病的中医治疗提供试验支持，为加减血府逐瘀汤治疗本病提供理论基础。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断符合《实用骨科学》第4版［3］诊断标准；中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》［4］气滞血瘀证诊断标准；符合膝关节急性创伤性滑膜炎诊断标准（2周内发病为急性）；同意并签署知情同意书；获得本院医学伦理委员会审核批准；年龄18～45岁；单膝患病。排除标准：不符合病例纳入标准者；妊娠或正准备妊娠及哺乳期妇女；过敏体质或对研究用药成分过敏者；患者3个月内参加其他临床试验或者已服用其他治疗膝关节急性创伤性滑膜炎药物者；医患交流障碍、不合作者；明显骨质增生者；骨与韧带有器质性损伤者。

1.2 临床资料 本研究选择2014年9月至2016年11月新疆维吾尔自治区中医院骨科门诊急性膝关节创伤性滑膜炎患者67例，按随机数字表法分为观察组33例与对照组34例。观察组男性18例，女性15例；年龄 25～45 岁，平均（38.16±4.17）岁；病程 1～11 d，平均（5.31±3.29）d；左膝11例，右膝22例。对照组男性20 例，女性 14 例，年龄 18～41 岁，平均（37.91±4.32）岁；病程 1～13 d，平均（6.02±3.82） d，左膝 13 例，右膝21例。两组性别、年龄、病程、患膝等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 观察组应用加减血府逐瘀汤：当归25 g，桃仁 15 g，生地黄、川芎、牛膝、防己、萆薢、败酱草各12 g，红花、赤芍、茜草、枳壳各9 g，柴胡、桔梗、甘草各6 g。以上诸药以水煎煮2次，共煎取500 mL。每日1剂，分2次服用。对照组选用滑膜炎颗粒（神威药业张家口有限公司，国药准字Z13020929，12 g×6袋/盒），由夏枯草、防己、薏苡仁、土茯苓、丝瓜络、豨莶草、泽兰、丹参、当归、川牛膝、女贞子、功劳叶及黄芪等13味中药组成（前期药理研究表明本品对实验性滑膜炎家兔的滑膜细胞具有明显的抗炎及修复作用，能够降低滑液及血清中粘蛋白的含量，并对关节囊周围组织有抗炎作用，临床试验表明滑膜炎颗粒能改善急、慢性膝关节滑膜炎的关节肿胀和疼痛情况，促进关节积液吸收，恢复关节运动功能，缓解中医证候［5］）服用时，开水冲服，1次1袋，1日3次。两组均配合患侧膝关节石膏托或支具固定、卧床休息及无负下重股四头肌等长功能锻炼（坐位，患侧下肢伸直，踝关节背伸，大腿自觉酸困后坚持约5 s，缓慢放下，反复此动作，重复20次为1组，每日4组）。两组均以1周为1疗程，连续治疗2周。

1.4 观察指标 1）疼痛评分。采用视觉模拟量表（VAS）评分［6］，计 0～10 分，VAS 值越高，说明疼痛越重。 2）WOMAC 评分［7］。 WOMAC 骨关节炎指数包括疼痛、僵硬、关节功能3部分，其中疼痛分量表5项，关节僵硬分量表2项及关节功能分量表17项，3部分共24项指标，按无为0分、轻度1分、中度2分、重度3分、极重4分的计分方式，并计算各项相加之总分（总分＞48表示重度；21～48分表示中度，＜21表示轻度），操作时须注意客观解释问卷内容，切勿有主观意识引导患者回答问题。3）膝关节周径。膝关节取伸直位（膝关节不能完全伸直患者，取最大伸直位），软皮尺取髌骨最高点环绕膝关节1周所测得的值，用于观察治疗前后膝关节肿胀程度。

1.5 疗效标准 参照 《中医病证诊断疗效标准》［4］及《中药新药临床研究指导原则》［8］制订。治愈：疼痛肿胀消失，关节活动正常，浮髌试验阴性，WOMAC计分减少率＞90%。显效：疼痛肿胀明显改善，WOMAC计分减少率为≥70%，＜90%。好转：疼痛肿胀均有好转，WOMAC计分减少率为≥30%，＜70%。无效：疼痛肿胀未见改善，WOMAC计分减少率＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。WOMAC各项评分均以（±s）表示。计量资料满足正态性和方差齐性，采用单因素方差分析；不满足正态性和方差齐性，采用秩和检验。计数资料采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05），两组临床疗效分布比较，观察组显效病例较对照组多（P＜0.05）。表明加减血府逐瘀汤及滑膜炎颗粒对本病均有疗效，且观察组总体临床疗效优于对照组。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组观测数据比较 见表2。治疗后，两组VAS评分、WOMAC评分及膝周径均不同程度降低 （P＜0.05），说明加减血府逐瘀汤及滑膜炎颗粒均能改善膝关节急性创伤性滑膜炎疼痛、肿胀、僵硬、活动受限等症状体征。治疗后两组观测指标比较，观察组VAS疼痛评分及WOMAC疼痛、关节功能评分低于对照组（P＜0.05），而治疗后两组WOMAC僵硬评分及膝周径差异无统计学意义（P＞0.05），说明加减血府逐瘀汤在改善患者疼痛、关节功能方面优于滑膜炎颗粒，而在改善关节肿胀、僵硬方面，二者并无明显区别。

表2 两组治疗前后观察指标比较（±s）

表2 两组治疗前后观察指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

WOMAC各项评分（分）组 别 时间疼痛 僵硬 关节功能观察组 治疗前 5.98±1.37 43.12±3.13 9.73±1.97 4.09±1.28 21.18±6.00 VAS评分（分）膝周径（cm）（n＝33） 治疗后对照组 治疗前2.46±0.97*△ 39.79±3.81*4.06±1.32*△6.20±1.40 44.05±3.40 9.48±1.78 2.51±0.80*8.27±2.89*△4.12±1.32 21.53±6.49（n＝34） 治疗后3.53±1.54*40.59±3.17*5.87±3.08*2.89±1.38*10.76±4.22*

2.3 不良反应记录 两组在治疗观察期间未发现与应用药物相关的不良反应（如皮肤过敏、过敏性休克、肝功能及肾功能衰竭等）。

3 讨 论

膝关节为人体最大的关节，为重要的承重和活动关节，且膝关节滑膜面积也为各关节之最，易发生创伤和损伤。因组织间渗透压改变，关节液的吸收与分泌失衡，渗液增多［9］，关节内压力升高，滑膜血管扩张、充血［10］，血浆及血细胞外渗，血液和淋巴循环受阻，同时滑膜细胞活跃而产生大量黏液素，使关节出现粘连以致患者关节自由屈伸活动受限［11］。因此，急性膝关节创伤性滑膜炎表现为关节疼痛、肿胀，关节周围肌肉保护性痉挛，患膝伸屈受限［12］。故消除关节肿胀疼痛、缓解滑膜炎症反应是治疗本病的关键。非甾体类抗炎药物（NSAIDs）通过抑制炎症组织中环氧酶（COX）活性，使前列腺素（PGs）合成减少而发挥作用，对创伤性炎症有较好的疗效。此外，玻璃酸钠联合复方倍他米松膝关节腔内注射治疗，以及关节镜下膝关节滑膜清理术对本病均有较好的疗效。但长期使用NSAIDs、激素易并发消化性溃疡、骨质破坏、骨质疏松等；频繁冲洗、注射可加重滑膜损伤；滑膜切除手术，创伤大，且并发症多。

本病属中医学“筋伤”“痹证”范畴，《素问·脉要精微论》云“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，指出筋骨衰弱是膝关节发生诸多疾病的病理基础；《医宗金鉴·正骨心法要旨》云“伤损瘀血泛注之证，乃跌仆血滞所致……伤损之证肿痛者，乃瘀血凝结作痛也”，指出跌扑损伤，瘀血凝结是创伤性疾病肿痛的根本原因。因此，笔者认为本病内因筋骨衰惫，外因跌仆伤损，以致瘀血泛注、凝结，进而导致膝关节肿胀、疼痛、积液、活动不利等症状。主要病机为气滞血瘀，水湿停聚，痹阻筋脉。主要治则为活血祛瘀，消肿止痛。

本研究采用气滞血瘀之代表方剂—血府逐瘀汤加减化裁，辨治本病，取得了良好的疗效。方中取当归、桃仁、红花为君药，以养血活血，祛瘀止痛。赤芍、川芎、茜草助君药活血化瘀；牛膝活血通经，祛瘀止痛，共为臣药。生地黄养血益阴，清热凉血；防己祛风湿，止痹痛；萆薢利湿祛浊，通络止痛；败酱草清热解毒，祛瘀消肿；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行，以上均为佐药。甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏活血祛瘀、消肿止痛之功。

在本研究中，我们以具有良好前期实验研究的滑膜炎颗粒作为对照，设计临床随机对照试验，通过对加减血府逐瘀汤及滑膜炎颗粒治疗前后疼痛、僵硬、关节功能等指标及临床疗效进行组间与组内的观察、对比、分析。结果显示，二者对急性膝关节创伤性滑膜炎均有较好地疗效；而且，加减血府逐瘀汤在缓解疼痛，改善关节功能方面存在更大的优势；但其改善关节肿胀、僵硬之功效与滑膜炎颗粒相当。因此，加减血府逐瘀汤值得在临床上加以运用，而其治疗急性膝关节创伤性滑膜炎的内在机制值得进一步的探讨和研究。

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