药学干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用分析

张 莉，刘 仔，谢景锋

(东莞市中医院药学部，广东 东莞 523000)

自2011年开始，原卫生部在全国范围内开展了为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动[1]。通过专项整治活动，东莞市中医院(以下简称“我院”)抗菌药物的临床应用管理工作取得了一定的成绩，但Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率严重偏高等问题仍然存在。针对存在的问题，我院按照相关管理要求，研究、制订并组织实施了《骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理细则》等药学干预措施。现对干预前后我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的情况进行统计分析，评价干预效果，以推动我院抗菌药物临床应用管理工作更进一步。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过我院信息管理系统的自定义报表功能，按月导出住院期间接受骨科Ⅰ类切口手术治疗的所有病例，随机选取2015年7月(干预前)625例、2017年7月(干预后)668例纳入本调查。

1.2 方法

分别收集干预前后患者的基本信息，包括性别、年龄、诊断、住院时间及临床体征等；手术相关信息，包括手术名称、手术持续时间及出血量等；抗菌药物使用情况，包括药物品种、用法与用量、给药时间及疗程、术中是否追加和有无更换药物等；是否发生手术部位感染(surgical site infection，SSI)等信息。采用Excel软件对上述情况进行回顾性统计分析。以《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]中关于“围手术期抗菌药物的预防性应用”的预防用药原则、抗菌药物品种选择及给药方案等相关要求和抗菌药物临床应用管理评价指标及要求[3]作为判定标准，评价用药合理性。

1.3 干预措施

(1)医院抗菌药物管理工作组组织医务、质控及药学等部门和各术科主任、骨干召开专题会议，分析我院围术期预防性应用抗菌药物管理中存在的问题和薄弱环节，根据《抗菌药物临床应用管理办法》[4]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]等有关法规、管理办法和技术规范，结合医院实际情况，制订了具体、可行的《骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理细则》，附《骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物特别管理措施(负面清单)》。根据骨科不同专业的特点，科学设定骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率等管控指标。(2)强化对医师、药师等相关人员关于《骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理细则》的培训。(3)临床药师参与临床治疗方案的制订，处方点评小组定期开展骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物专项点评等工作。对点评发现有问题的科室和个人进行追踪评价，实现持续改进。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计数资料采用率(%)表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后骨科Ⅰ类切口手术患者的基本情况

干预前后骨科Ⅰ类切口手术患者的手术类别构成比、性别、平均年龄、平均住院时间及有感染高危因素(如高龄、糖尿病及免疫功能低下等)患者所占比例等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 干预前后骨科Ⅰ类切口手术患者的基本情况Tab 1 Basic information of patients underwent orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.2 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物管理评价指标比较

与干预前比较，干预后骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率明显下降，降幅>10%；干预后预防性应用抗菌药物的329例骨科Ⅰ类切口手术以负面清单外手术为主，仅2例为负面清单内手术；与干预前比较，干预后骨科Ⅰ类切口预防性应用抗菌药物的合理性有所升高，其中预防性用药疗程≤24 h患者所占比例较干预前升高约10%，预防性给药时间合理率、预防性用药品种选择合理率均较干预前升高约5%，见表2。

表2 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物管理评价指标比较Tab 2 Comparison of indices of administrative evaluation on prophylactic application of antibiotics during perioperative period in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.3 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用率排序居前5位的抗菌药物

干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性用药选择均以第1、2代头孢菌素为主，使用率排序居前5位的药品见表3。

表3 干预前后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用率排序居前5位的抗菌药物Tab 3 Top 5 antibiotics ranked in prophylactic application rate during perioperative period in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

2.4 干预前后骨科Ⅰ类切口手术SSI发生情况比较

干预前后骨科Ⅰ类切口手术SSI发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 干预前后骨科Ⅰ类切口手术SSI发生情况比较Tab 4 Comparison of incidences of SSI in orthopedic type Ⅰ incision before and after intervention

3 讨论

本调查结果显示，干预后骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性较干预前有所提高。

3.1 抗菌药物预防性使用率

我院是一所以骨科为重点专科的三级甲等中医医院。近年来，骨科手术病例数约为7 000多例/年，占全院手术病例数的50%以上，其中骨科Ⅰ类切口手术病例数占骨科手术总病例数的90%，以异物植入术居多，这也是长期以来，我院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率严重偏高的主要原因。负面清单作为一种创新管理模式，近年来已被逐渐运用于医疗机构临床用药管理中，通过负面清单管理方式可促进临床合理用药[5-6]。我院尝试采取《骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物特别管理措施(负面清单)》，负面清单中未列出的骨科Ⅰ类切口手术，其围术期预防性应用抗菌药物应按照相关管理要求执行；负面清单中列出的骨科Ⅰ类切口手术(如内固定物拆除术等)，原则上不预防性应用抗菌药物，若临床确需预防性用药，须填报有关信息进行登记备案，并定期分析收集、汇总的登记信息，必要时采取针对性的改进措施。本调查结果显示，干预后预防性应用抗菌药物的骨科Ⅰ类切口手术类型主要以人工关节置换术等异物植入术为主，抗菌药物预防性使用率较干预前明显降低，降幅>10%，表明药学干预可有效地控制医院Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率。

3.2 预防性用药疗程≤24 h患者所占比例

与干预前比较，干预后预防性用药疗程≤24 h患者所占比例升高了近10%，但仍有待进一步提高。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]明确指出，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程，清洁手术的预防性用药持续时间应≤24 h。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防性用药持续时间>48 h，耐药菌感染机会增加。但在实际工作中，临床医师常需解决患者术后白细胞计数及C反应蛋白水平超出正常范围时排除是否感染，高龄、糖尿病等易感染患者术后恢复能力较差、伤口难愈合等问题[7]；同时，还对手术无菌操作及围术期护理等方面有一定程度的疑虑[8]。出于对医疗风险的考虑，临床医师预防性用药疗程往往会>24 h，甚至>48 h。由此表明，控制SSI、提高围术期预防性用药疗程≤24 h患者所占比例，是一项需要医院跨学科、多部门互相协助、共同解决的工作，需引起相关部门关注。

3.3 预防性给药时间合理率

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》指出[2]，围术期预防性静脉滴注抗菌药物，应在皮肤、黏膜切开前0.5～1 h内或麻醉开始时给药，在静脉滴注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。但本调查仍发现少数病例(约8%)预防性应用抗菌药物的给药时间不合理。主要原因是手术执行者——医师和护士对围术期预防性给药时间的认识和重视不够[9]。表现在：(1)医师书写医嘱较随意，时有疏忽，没有明确用药时间，甚至发现有“术前(执行)”或“带入手术室”等用药医嘱，导致护士执行力度不够。(2)护士没有严格执行医嘱。据了解，尽管手术医嘱为术前0.5～1 h给药，但实际操作中，少数护士并没有保证在这个时间内用药，或护士录入的执行时间与实际操作不符。针对以上问题，我院加强了药学、质控干预力度，做好持续跟踪工作，干预后骨科Ⅰ类切口手术预防性给药时间合理率较干预前升高了约5%。

3.4 预防性用药品种选择合理率

骨科Ⅰ类切口手术可能的污染菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌属细菌[10]。《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[2]附录2指出，围术期预防性应用抗菌药物，应选用第1、2代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染高发科室的高危患者可用万古霉素或去甲万古霉素。本调查结果显示，干预前，大部分临床医师基本按上述原则选用抗菌药物，但仍有近10%的病例所选用的抗菌药物品种缺乏循证医学证据，主要表现为预防性使用第3代头孢菌素(注射用头孢唑肟钠)、氧头孢烯类(注射用拉氧头孢钠)或含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂(注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠)等。我院开展了专项点评工作，重点点评Ⅰ类切口手术围术期预防性用药品种选择的合理性，干预后预防性用药品种选择不合理率明显降低，仅为5%。

3.5 SSI发生率

严格按照抗菌药物合理应用有关规定，正确、合理应用抗菌药物是外科SSI预防管理的一项要求；围术期预防性给药时间、预防性用药疗程分别为术前、术中的感染预防要点之一[11]。本调查结果显示，通过实施干预措施，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物给药时间、品种选择的合理率有所提高，抗菌药物预防性使用率整体降低，预防性用药疗程整体缩短，而SSI发生率并没有升高，与文献报道一致[12]。

综上所述，我院结合实际，以骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物为切入点，借鉴“负面清单”管理方式，采用系列药学干预措施，使骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用率等相关指标明显改善。但仍需跟踪管理和干预，不断推进合理用药管理工作。

[1]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2011〕56号.2011-04-18.

[2]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-07-24.

[3]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知[S].国卫办医发〔2015〕42号.2015-07-24.

[4]卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

[5]王燕，杨志伟.医院实行处方负面清单管理的实践[J].中国医院药学杂志，2016，36(7)：588-590.

[6]于立江，陈敬阳，李泓.处方负面清单管理下神经内科辅助用药合理使用效果分析[J].中国现代医生，2017，55(1)：77-79.

[7]芦浩，徐海林，姜保国，等.老年糖尿病患者踝关节骨折手术治疗的效果分析[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9(4)：283-286.

[8]王如荣，黄凯程，符小花，等.手术患者切口感染与术中预防感染措施的研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24(23)：5915-5916.

[9]徐艳，相延英.综合干预对骨科Ⅰ类切口围术期预防用抗菌药物的影响[J].中国药业，2015，24(24)：202-203.

[10] 张玉，刘胜男，李六亿，等.手术部位感染目标性监控及其危险因素多中心研究[J].中国感染控制杂志，2015，14(8)：544-547，556.

[11] 卫生部办公厅.关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知[S].卫办医政发〔2010〕187号.2010-11-29.

[12] 秦艳娥，钟慧，陈彪，等.PDCA循环管理干预骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防应用的效果评价[J].中国药房，2017，28(5)：690-694.