不同肝血流阻断方案对手术切除原发性大肝癌患者治疗效果比较

韩玉龙，苗 健，尹家俊

在消化系统肿瘤中，肝癌发病率位于第三位[1，2]。在临床上，原发性肝癌（PLC）在被发现时，往往体积较大，肿瘤直径可能超过5 cm。由于患者往往存在多年乙型肝炎病史，肝细胞的反复损伤与修复，极易造成肝纤维化，而后者得不到及时处理和阻断，可能导致不同程度的肝硬化[3]。对于伴有肝硬化的患者，在选择治疗方法时，就增加了很多困难，尤其是对此类患者采取肿瘤切除术进行根治治疗时，术中出血量及肝切除量将直接影响着患者的恢复和预后[4]。选择不同的血流阻断术对于手术中的操作和术后患者的疗效影响甚大。因此，选择合适的术式是肝切除术成功的关键所在[5]。常见的血流阻断方法包括肝门血流阻断术、半肝血流阻断术和联合阻断术。虽都可以达到降低出血的效果，但由于肝血供受限，常导致肝细胞损害，从而影响预后。我们在行肿瘤切除术时采用不同的血流阻断方案治疗了172例原发性大肝癌患者，现将研究结果总结分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月～2016年5月我科收治的原发性大肝癌患者172例，男性98例，女性74例；平均年龄（54.24±12.40）岁。根据相关文献[6]，全部患者均经临床或影像学包括B超、CT、MRI等检查被诊断为PLC，均符合大肝癌的定义，即相互垂直的两条最大直径和最小直径的平均值大于或等于5 cm[7]。纳入标准：临床资料和随访记录齐全，随访时间长于1年。排除标准：资料缺失或随访脱落患者。全部患者签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 将患者分成3组，手术中分别采用肝门阻断（n＝52）、半肝阻断（n＝44）和联合阻断（n=76），3组患者临床资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。肝门阻断术：根据相关文献[8]，采用Pringle法进行阻断，全身麻醉，消毒，开腹。打开腹腔小网膜，应用导尿管对肝十二指肠韧带进行缠绕，并收紧，阻断肝动脉、门静脉，行肝切除术。阻断间隔＜10 min。解除阻断3 min后，再次进行阻断；半肝阻断：解剖第一肝门，分离肝门分叉处的血管，包括左、右肝静脉和左、右门静脉。根据相关文献报道[9]，采用Pringle法进行阻断。开腹，找到肝总管，沿着肝总管寻至肝门处，直至找到左右肝管汇合处。解剖并分离左、右肝动脉。执刀，将肝包膜切开，长度约为1 cm左右，插入直角钳。由外向肝门板后下方钝性分离肝实质，将直角钳经肝十二指肠韧带后门腔间隙的肝尾状叶包膜穿出。在左侧引入8号导尿管，锁紧，阻断半肝血流；联合阻断：同时应用Pringle法和下腔静脉阻断法，在肾静脉上方寻找肝下下腔静脉并解剖，采用弹性色带进行阻断。

1.3 检测与检查 根据相关文献[10]，采用雅培（Abbott）公司Axsym全自动微粒子酶免疫化学发光仪及其配套试剂盒检测血清AFP水平；常规进行吲哚氰苷（ICG）潴留试验和超声检查。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.00统计软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基础资料比较 三组患者MELD、ICG-R15、肿瘤大小和部位及血清甲胎蛋白水平无显著差异（P＜0.05，表1），具有可比性。

表1 三组患者术前指标（n,±s）的比较

表1 三组患者术前指标（n,±s）的比较

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2.2 三组手术指标的比较 三组血流阻断时间、手术时长和切肝量无显著性差异（P＞0.05），而肝门阻断组手术出血量显著多于半肝阻断组或联合阻断组（P＜0.05）；肝门阻断组手术输血量显著多于半肝阻断组或联合阻断组（P＜0.05）；半肝阻断组手术出血量显著多于联合阻断组（P＜0.05，表2）。

2.3 三组肝功能指标比较 术后7 d，联合阻断组血清ALT显著低于肝门阻断组（P＜0.05，表3）。

2.4 三组患者术后并发症发生率的比较 常见的术后并发症以肺部感染、切口感染、胆瘘、腹腔积液为主，但三组并发症发生率无显著性差异（P＞0.05，表4）。

表2 三组手术指标（±s）的比较

表2 三组手术指标（±s）的比较

与其他两组比，①P＜0.05

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表3 三组肝功能指标（±s）的比较

表3 三组肝功能指标（±s）的比较

与其他两组比，①P＜0.05

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表4 三组术后并发症发生率（%）比较

2.5 三组病情和生存情况 随访1年，联合阻断组肿瘤复发率显著低于和患者生存率显著高于其他两组（P＜0.05，表5）。

表5 三组生存率（%）比较

3 讨论

外科肿瘤切除术至今仍然是早期PLC患者的首选治疗方法。然而，手术带来的出血及肝叶切除都是影响患者术后恢复的重要因素。Pringle肝门阻断法在国内是极为常用的肝血流阻断法，操作简便，减轻了肝脏的出血量[11，12]。为了避免长时间的缺血造成的继发性肝损伤或缺血-再灌注损伤，在采取肝血流阻断时需注意阻断的时间，每次阻断不得超过20分钟。如需继续手术，则需解除阻断5 min后再进行阻断[13，14]，实行间断阻断法。然而，此法阻断血供时整个肝脏均处于缺血的状态，不仅病灶处的血供被阻断，其余正常肝组织同样处于缺血缺氧的状态。在行此法时，门静脉同样被阻断，这也极易导致门静脉的血液回流受阻，进而造成食管胃底静脉的淤血，出血风险加大，尤其对于有较高的出血风险的肝硬化患者来说更加危险。

在肝损伤的成因中，缺血与再灌注是两个不容忽视的问题。缺血时，氧及能量供应短缺，代谢产物堆积，细胞内ATP的合成量下降，对肝细胞损伤极大，可造成线粒体的损害，出现DNA异常的复制与转录，造成细胞死亡[15]。阻断结束后，在再灌注过程中又进一步损伤了肝脏。PLC患者往往伴有不同程度的肝硬化，患有肝硬化的肝组织对于缺血缺氧的耐受能力存在着不同程度的下降。入肝血供长时间受阻会导致肝细胞的坏死，严重时可致肝衰竭。尤其是对于肝切除术的患者，保证肝脏细胞的良好功能是很有必要的[16]。

为了避免全肝血流被阻断的弊端，半肝血流阻断术于上世纪80年代被提出[17]。在阻断了患侧的血流的同时还保证了健侧正常的血流供应。在本研究中，应用半肝阻断术的患者术后恢复的指标包括血清ALT等均较应用Pringle法的患者更低。然而，此法尚不能解决肝静脉的出血的风险，仍然存在着弊端。为此，陈孝平于上世纪80年代提出了联合阻断法[18]，即肝下下腔静脉阻断联合Pringle法进行血流阻断。本研究采取此法进行联合阻断，手术出血量、输血量和术后肝功能指标的恢复情况均较其他两组显著为优。其中肝下下腔静脉阻断这一操作步骤不但减少了门静脉的出血情况，还可以有效地控制中心静脉压，并从源头降低了肝静脉出血的可能[19]。联合血流阻断术在解剖学层面上将患侧肝脏的血流与健侧血流进行了有效的隔离，从而从根本上杜绝了可能存在的术中肿瘤细胞的血行播散和癌细胞转移。有研究显示，对采取不同方法行肝切除术的PLC患者来说，采取联合血流阻断术的患者术后肿瘤肺转移率较进行肝门血流阻断的患者更低，无瘤生存时间更长[20]。

综上所述，应用联合阻断血流行肝肿瘤切除术治疗PLC患者，其出血量和输血量均较少，肝脏功能恢复迅速，生存率更高。肝血流联合阻断术是PLC患者手术治疗理想的血流控制手段，应用前景光明。

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