连续硬膜外麻醉和全身麻醉在经皮肾镜取石术中的效果

许振涛 徐广民

（1四川结石病医院麻醉科 四川 成都 610031）（2四川省人民医院麻醉科 四川 成都 610072）

PCNI治疗属于微创治疗之一，该手术在借助输尿管镜（亦或者肾镜）直视下，通过碎石取石器械来进行结石去除，以解除梗阻，具有创伤小、效果好和恢复快等特点，术前结合有效麻醉可进一步提升手术效果[1-2]。故本文在2015年2月—2017年6月时间段外科收治的PCNI治疗病患中抽出100例进行观察，尝试应用连续硬膜外麻醉、全身麻醉来对PCNI治疗病患进行干预，分析不同麻醉的应用效果，供参考。

1.研究资料和麻醉方法

1.1 患者资料

在2015年2月—2017年6月时间段外科收治的PCNI治疗病患中抽出100例进行观察。根据手术所用麻醉药物将PCNI治疗病患均分为硬膜外组和全麻组，其中硬膜外组病患术前采取连续的硬膜外麻醉。硬膜外组男性PCNI治疗病患有28例，女性PCNI治疗病患有22例，年龄22～70岁，均龄（46±1.4）岁，其中22例患者肾结石，12例患者输尿管上段结石，16例患者肾结石合并输尿管上段结石。按照原发性疾病进行分析：12例患者为高血压病，6例患者为慢性支气管炎。全麻组病患术前采取全身麻醉，男性PCNI治疗病患有29例，女性PCNI治疗病患有21例，年龄23～69岁，均龄（46±1.2）岁，其中20例患者肾结石，13例患者输尿管上段结石，17例患者肾结石合并输尿管上段结石。按照原发性疾病进行分析：14例患者为高血压病，5例患者为慢性支气管炎。本次病人和家属对麻醉主题、麻醉方式、麻醉步骤、研究目的及研究意义均有所了解，病人及其家属均签署知情同意书，并且经过本院伦理委员会批准。本次研究已将痴呆者、精神障碍者、严重性听力障碍者、严重视力障碍者、肾脏功能不全者、心脑血管疾病者、肿瘤疾病病人排除在外。硬膜外组和全麻组的临床资料梳理对比之中，并没有出现很大差异，具有比较性质（P＞0.05）。

1.2 方法

手术前八小时禁食，术前四小时禁饮。硬膜外组和全麻组病患术前常规进行阿托品（0.5mg）注射，入室之后进行上肢的静脉通道开放，输注羟乙基淀粉（400ml到500ml左右）。

1.2.1 硬膜外组 硬膜外组病患行连续的硬膜外麻醉，即：对于男性病患采取两点法（如T9-10亦或者T10-11、L3-4)朝头端进行置管，在下管后输注浓度为2%的利多卡因（5ml），3分钟-5分钟之后对上管输注利浓度为2%多卡因（3ml到5ml），5分钟后如果没有全脊髓麻醉情况或者用药副作用则追加罗哌卡因（8ml到10ml），令麻醉平面低于T6水平。对于女性病患主要选取T9-10（亦或者T10-11）来实施硬膜外穿刺麻醉，输注no浓度为2.0%的利多卡因（5ml）实验剂量，5分钟之后如果没有用药副作用则追加浓度为0.5%的罗哌卡因（8ml到10ml）。患者入室之后开始急性心率、血氧饱和度、无创血压监测，俯卧位之后进行血压、动脉压的记录。

1.2.2 全麻组 全麻组病患术前采取全身麻醉，即：麻醉诱导药物选择芬太尼（3～5μg·kg-1）、依托咪酯（0.1mg·kg-1）、咪达唑仑（0.06～0.1mg·kg-1）和罗库溴铵（0.6～1mg·kg-1），在对病患进行气管插管以后，给予其七氟烷吸入，之后间断性的注射药物阿曲库铵（0.2～0.4mg·kg-1）以维持肌肉松弛，如有必要可静脉推注药物芬太尼（0.1mg）加强镇痛。

1.3 研究指标

观察2组PCNI治疗病患的麻醉效果。即监测病患的无创血压情况、MAP情况、RR情况、HR情况、SPO2情况和用药副作用情况。如果患者手术血压下降超过30%基础值，则需要进行6～15毫克麻黄素的静脉注射以纠正，如果手术时间超过90分钟，则需要静脉注射20毫克的速尿。

1.4 临床统计学研究处理

此次检测获取的相关实验数据经过统计学软件SPSS 22.0进行处理，其中计数资料通过率（n%）表示，计量资料则通过（±s）表示，并行t检验，用百分比的形式来进行计数资料的表示，并行χ2检验，如组间对比P值小于0.05，则可证实统计学意义成立；反之，数据不具有可比性与统计学意义。

2.结果

2.1 不同组病患麻醉效果分析

硬膜外组病患的无创血压情况、MAP情况、RR情况、HR情况、SPO2情况和全麻组不存在差异，硬膜外组和全麻组之间的对比并无差异，(P＞0.05)。

表1 不同组病患麻醉效果分析（±s）

表1 不同组病患麻醉效果分析（±s）

组别名称 无创血压BP情况（p/kPa）MAP情况（p/kPa）RR情况（f/（次 ·min-1）HR情况（f/（次 ·min-1）SPO2情况（%）硬膜外组 （16.9±1.7）/（9.6±1.0） 13.0±1.2 20±2 79.2±15.0 98.1±1.7全麻组 （16.7±1.6）/（9.3±0.8） 13.1±1.1 20±3 77.8±12.5 97.0±2.1 t 6.406 6.347 0.509 0.507 2.878 P 0.085 0.074 0.092 0.082 0.090

2.2 不同组病患用药副作用分析

硬膜外组病患用药后有8例出现血压改变情况，5例出现恶心呕吐情况，4例出现呼吸改变情况。全麻组病患用药后有7例出现血压改变情况，10例出现恶心呕吐情况，6例出现呼吸改变情况。在用药副作用方面，硬膜外组药物副作用的发生明显低于全麻组，组间存在显著差异（P＜0.05）。

3.讨论

经皮肾镜取肾结石主要是应用在输尿管上段、肾脏大直径、体外震波碎石存有一定困难的结石，PCNI治疗是外科常见治疗方法，相比较于传统的肾脏切开取石，该手术方式损伤小，疗效确切，且术后能够在短时间之内恢复，因此在泌尿外科之中越多的患者接受该治疗方式。但是该治疗会使得病患肾内压出现上升情况，心率下降，如果术中更换手术体位容易引起腹部压力增加，血压下降，对病患手术造成影响，所以选择有效的麻醉方式十分重要。比较与局部麻醉，全麻效果更差，因此全身麻醉会对病患的神经中枢造成一定的刺激，并且会对中枢系统产生影响，致使病患在应用全麻的一定时间之内，比较难以恢复病患的正常认知。本文对PCNI治疗病患行连续的硬膜外麻醉和全麻，其中因全身麻醉会应用到大量的灌注液，容易使得肾盂高压，液体被大量吸收，从而出现循环超负荷以及血流动力学变化，加之全身麻醉病患处在无意识的状态下，更换体位困难，俯卧体位容易增加呼吸道管理难度，使得发生血压改变和呼吸改变的风险较高，因此临床上需要加强严密的检测，进行肺部听诊和腹部初诊，密切观察患者的血压和心率变化情况。如果患者为老人或肥胖患者，在进行俯卧位的时候则会造成膈肌侧向移动，压迫主动脉和下腔静脉，因此需要加强受压点的保护。PCNI在临床之中一般会选用硬膜外麻醉并配伍少量的麻醉药镇静，因为患者取体位为俯卧位，因此在输液速度和静脉药物的使用上，麻醉平面确定和其他的手术麻醉相比较存有一定的特殊性。第一先进行麻醉效果、麻醉平面确定，因为手术需要取俯卧位，因此手术开始如果硬膜外麻醉效果不佳，配伍大量的静脉麻醉药物会容易出现患者呼吸抑制，患者取俯卧位且没有进行气管插管则变得更加棘手。因此患者取俯卧位之前需要对硬膜外阻滞效果进行确定。如果效果不确切则需要改用其他的麻醉方式。肾脏手术麻醉平面需达到胸5-腰2，如果平面过窄则会对镇痛效果产生影响，如果过宽则会对患者的呼吸产生抑制，因此在手术之前选择好麻醉平面，以保障麻醉效果。连续的硬膜外麻醉本身具有节段性阻滞的特点，可分次进行小剂量（低浓度）给用，有效的避免了患者的血液动力学出现急剧改变，保持BP和P的稳定，这对于经皮肾镜术患者来说尤为重要。加上阶段性阻滞能够让病患保留意识，配合更换体位，在出现不适的时候可以及时和医生进行沟通，及时处理问题，有利于降低副作用发生。本文数据显示，硬膜外组病患的无创血压情况、MAP情况、RR情况、HR情况、SPO2情况和全麻组无差异，硬膜外组和全麻组之间的对比并无差异，(P＞0.05)。可见两种麻醉方法的应用效果都较好，但在用药副作用方面，硬膜外组低于全麻组，可见连续的硬膜外麻醉安全性更高。综上，对PCNI治疗病患行连续的硬膜外麻醉和全麻效果均较好，但连续的硬膜外麻醉副作用更低，操作简单，值得推广。

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