自发性脑出血小骨窗开颅术后颅内压变化规律探讨

宋熙文 方曙平 江敦清 李代江 吴秀娟 郭智霖（通讯作者）

（1上海市奉贤区奉城医院 上海 201411）（2上海交通大学附属第九人民医院 上海 200011）

自发性脑出血是临床上较为常见的神经系统疾病，具有较高的死亡率和致残率[1]，颅内压的精准管理是治疗关键。本项研究在颅内压监测下，通过比较自发性脑出血患者小骨窗开颅手术前后颅内压的变化，探讨自发性脑出血患者小骨窗开颅手术后颅内压的变化规律及高峰时间，为深入研究颅内压的精准管理奠定基础。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2015年1月至2017年6月入院的急性自发性脑出血患者为研究对象，根据病例选择标准和排除标准筛选出31例急性自发性脑出血患者。这31例患者中，男19例，女12例；平均（65.61±6.88）岁；出血量平均（46.56±5.84）mL。

病例入选标准：（1）发病24h内入院；（2）经影像学和临床诊断为自发性脑出血；（3）血肿位于幕上；（4）出血量≥30ml，颅内压≥28mmHg；（5）GCS评分＞5分。

排除标准：（1）有多发颅内出血者；（2）脑室铸型影响脑脊液循环者；（3）单纯脑室系统出血者；（4）术后再出血＞15ml者。

1.2 研究方法

颅内压探头植入及监测：采用强生公司生产的Codman颅内压监护仪及探头，行脑室内颅内压持续监测[2]，时程≤10天。实时颅内压为在该数值持续时间＞5min[3]，30min记录一次实时颅内压数值。20mmHg设置为颅内压报警上限；25mmHg设置为复查头颅CT上限，术前颅内压≥28mmHg选择小骨窗开颅。手术方法：选择靠近血肿直切口小骨窗开颅，骨窗直径约3cm，避开皮层功能区及大血管，显微镜下清除血肿，血肿残余量＜15ml。术后治疗：术后均保持20°～30°颈部正中、头高脚低位，防治脑血管痉挛，维持水电酸碱平衡。颅内压＞20mmHg开始给予甘露醇治疗，每天总量75g，分3次给予。

1.3 观察指标

颅内压数据获取：行颅内压持续监测并记录入院时初始颅内压及每小时颅内压最高值。

1.4 统计分析及方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，统计资料以均数±标准差表示，2组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

持续颅内压监测6°～10天，平均7.6天。无探头置入引起的颅内大出血，颅内感染3例，治疗后均控制。31例患者术前颅内压（32.14±2.72）mmHg，术后1h颅内压（12.22±4.23）mmHg，差值（20.6±3.43）mmHg，较术前明显降低（P＜0.01）；术后89°～156h时间区间颅内压＞25mmHg和颅内压＞30mmHg的次数百分比均显著高于术后＜89h和＞156h时间区间(P＜0.05)。见表1。

表1 术后不同时间区间颅内压出现次数百分比(±s，%)

表1 术后不同时间区间颅内压出现次数百分比(±s，%)

术后时间区间 n 颅内压次数百分比＞25mmHg和 ＞30mmHg＜89h 31 19.56±2.43 89°～156h 31 54.15±3.56＞156h 31 26.14±3.18

3.讨论

自发性脑出血的发病率及死残率一直居高不下，严重危害着人类健康。虽然文献报道影响自发性脑出血的预后因素有很多[4]，但颅内压升高是影响临床转归较为关键的因素。因此，自发性脑出血的治疗核心是颅内压管理。

颅内压监测可反应患者实时颅内压，为研究颅内压变化提供了客观依据。自从1960 Lundberg首次将持续颅内压监测应用于临床，该监测技术日益成熟，在临床中应用也日趋增多[6，7]，已成为重型颅脑损伤常规监测手段之一[8-11]。然而，颅内压监测用于自发性脑出血研究报道较少，缺乏在颅内压监测下对脑出血后颅内压变化规律的研究。

随着手术显微镜的广泛使用，本项研究，说明小骨窗开颅血肿清除后颅内压明显降低。同时研究发现，术后89°～156h时间区间颅内压＞25mmHg和颅内压＞30 mmHg的次数百分比均高于术后＜89h和＞156h时间区间(P＜0.05)，说明小骨窗开颅术后颅内压高峰时间在术后89°～156h，此时间段应加强降颅压治疗。

本研究显示自发性脑出血行小骨窗开颅术后1h颅内压明显降低，术后89°～156h为颅内压高峰时间，为小骨窗开颅术用于治疗自发性脑出血提供了临床参考资料。同时，本项研究也发现，虽然术后1h颅内压明显降低，但术后颅内压高峰时间也有差异，说明脑水肿影响因素较多，包括年龄、手术、基础疾病等，因此，脑出血后脑水肿发病的始动环节、哪些细胞因子起主导作用及它们之间相互作用的关系， 仍需进一步研究和探索，并进行大样本、多中心、前瞻性、对照性研究进一步探讨自发性脑出血患者颅内压的精准管理，降低死残率。

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