超声消融治疗子宫腺肌病病人术后疼痛现状的调查分析*

张露平 王富兰 陈锦云 钟正德 乐 儒

（1重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆630014； 2海扶肿瘤治疗研究中心，重庆 400016）

超声消融术是治疗子宫腺肌病的一种无创方式，与传统治疗方式相比，具有诸多优势，其安全性和有效性已被多年临床实践和大量研究所证实[1，2]。疼痛是该技术最常见的不良反应，有研究报道，超声消融术后24小时内，病人下腹部疼痛发生率高达87.3%，骶尾部和臀部疼痛为10.5%[3]。疼痛作为一种不愉快的主观感觉和情感体验，可从情绪、睡眠、活动等多个方面对病人产生负面影响，降低其住院期间的舒适度和满意度[4]。目前，国内外有关超声消融治疗子宫腺肌病病人术后疼痛情况的报道较少，且既往研究[3,5,6]中，仅使用单一评价工具或疼痛发生率等指标作为病人术后疼痛情况的衡量标尺，尚未从身心等心理方面全方位评估超声消融术后疼痛对子宫腺肌病病人的影响。

因此，本研究旨在以美国护理学家Katharine Kolcaba[7]提出的舒适理论为指导，进一步深入调查超声消融治疗子宫腺肌病病人术后疼痛现状及满意度情况，为临床医护人员实施疼痛管理提供参考。

方 法

1.一般资料

选取2015年7月至2015年11月在我院拟行超声消融治疗的子宫腺肌病病人46例。

纳入标准：①根据临床症状和影像学标准确诊为子宫腺肌病；②年龄：18～50岁；③具有一定的理解能力和表达能力。

排除标准：①合并重要器官病变；②视觉、听力严重受损；③精神异常或不愿合作。

本研究已获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会批准，并取得病人知情同意。

2.调查工具

本研究采用的调查工具包括病人信息登记表、休斯顿疼痛情况调查表、疼痛视觉模拟量表。①病人信息登记表：在查阅文献及咨询妇科、超声消融专家的基础上，自行设计病人信息登记表。主要包括年龄、文化程度、婚姻状况、生育史、病灶位置、疾病类型、术后止痛药的使用情况等。②休斯顿疼痛情况调查表(houston pain outcome instrument,HPOI)[8]：由美国学者McNeil设计，我国学者沈曲将其汉化后形成中文版本，并在量表末端增设一项“总体满意度”条目，测得内容效度为0.976，Cronbach' α系数为0.77。中文版休斯顿疼痛情况调查表包含6个方面，14个问题，34个条目。本研究结合超声消融治疗子宫腺肌病的特点，采用HPOI中有关疼痛期望、疼痛程度、疼痛对情绪的影响、疼痛控制感知和疼痛教育感知的5个方面，共12个问题，29个条目。表中的9个问题均用0～10数字评分法评定，分数越高代表“越满意”或“越同意”，另外有1个问题是了解手术背景，2个问题用“是”、“否”、“想不起来”作答。本研究抽取15名子宫腺肌病病人进行预实验，测得 Cronbach' α为 0.898，说明该量表适用于本研究。③疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)[9]：VAS是一长度为10 cm的水平直尺，直尺两端分别标明“0”和“10”，“0”表示无痛，“10”表示想象中剧痛，分数越高代表越疼痛。直尺下方标有不同疼痛程度对应的脸谱图，形象且易于理解。评估时，医护人员根据病人主诉并结合其面部表情评定分数，分数越高表示越疼痛。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。VAS操作性好、简单易懂且应答率高，在临床上广为应用。而且，本研究中病人术后2 h常俯卧于病床，精神状态较虚弱，不愿过多交流，采用VAS可以由研究者做好解释后请病人自行指出最能代表当前疼痛的位置，无需口头表述，操作简便。

3.调查方法

（1）病人信息登记表：在病人术后2 h内，每0.5 h评估一次疼痛，并记录疼痛部位、疼痛评分、是否使用止痛药等。病人自我报告疼痛时采取实时评分，并将评估得分、疼痛部位及护理措施记录在病人信息登记表上。在结果统计中，评定每位病人的疼痛程度时，以病人疼痛最高评分为准。正式调查前，首先教会病人及医护人员疼痛评估工具的正确使用方法，以缩小双方评估分值的差异性。

（2）休斯顿疼痛情况调查表(Houston pain outcome instrument, HPOI)：在病人出院当天（即术后第1天），由研究者本人以“一对一询问作答”的方式实施问卷调查，对视力较差、文化程度较低、年龄较大的病人，研究者向其口述问卷内容，病人作答后由研究者代其填写。填写时间为15 min 左右，避免诱导性提问，问卷当场回收。

4.评价指标

①术后疼痛评分及部位；②术后止痛药的使用情况；③术后疼痛对病人情绪的影响；④术后疼痛管理满意度；⑤疼痛控制教育满意度。

5.统计方法

数据经双人核对后录入Excel 2007 中，采用SPSS 20.0进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(±SD)，计数资料采用百分比进行描述。

结 果

本次调查实际发放问卷46份，回收有效问卷46份，回收率为100%。

1.子宫腺肌病病人的一般资料：本次调查子宫腺肌病病人46例，年龄为26～50岁，平均年龄(41.50±5.21)岁，其它一般资料见表1。

2.子宫腺肌病病人术后疼痛及镇痛药使用情况：术后2 h内，子宫腺肌病病人疼痛发生率高达97.8%，术后24 h疼痛为0～7 (2.39±1.54)分，过去24 h（术后24 h内）疼痛为2～9 (6.09±1.64)分，具体分布见表2。

3.术后疼痛对子宫腺肌病病人情绪的影响：术后疼痛对病人情绪的影响主要表现为“不想做任何事情”(7.30±1.57)、“担心疼痛意味着什么”(7.17±1.55)、“害怕或紧张”(7.11±1.49)、“不得不依靠别人”(7.09±1.44)，见表3。

4.子宫腺肌病病人对术后疼痛管理满意度：病人对术后疼痛管理满意度最低的条目依次为“疼痛的减轻”(5.39±1.12)、“疼痛护理”(5.57±1.00)、“鼓励家属帮助控制疼痛”(5.61±1.63)，见表4。

表1 子宫腺肌病病人的一般资料

表2 子宫腺肌病病人术后疼痛及止痛药使用情况

表3 术后疼痛对子宫腺肌病病人情绪的影响及排序

表4 子宫腺肌病病人对术后疼痛管理满意度及排序(±SD)

表4 子宫腺肌病病人对术后疼痛管理满意度及排序(±SD)

项目 范围 （分）受到的所有疼痛照料 0～10 6.83±0.92护士反应快慢 0～10 6.48±1.11医生对疼痛的处理 0～10 6.41±1.10受到关注 0～10 6.22±1.09鼓励家属帮助控制疼痛 0～10 5.61±1.63疼痛护理 0～10 5.57±1.00疼痛的减轻 0～10 5.39±1.12

5.子宫腺肌病病人对疼痛控制教育满意度：病人对疼痛控制教育最不满意表现在 “非药物止痛法”(0.78±1.38)、“止痛药副反应”(1.38±1.02)、“止痛药控制疼痛”(1.54±1.96)的教育上(见表5)。

表5 病人对疼痛控制教育满意度排序(±SD)

表5 病人对疼痛控制教育满意度排序(±SD)

项目 范围 （分）将疼痛程度、部位变化或疼痛未缓解告知护士的重要性0～ 10 6.13±1.06对疼痛控制方法或疼痛教育的总体满意度0～ 10 5.54±1.42病人及家属受到的所有疼痛教育 0～10 4.47±1.55止痛药控制疼痛 0～10 1.54±1.96止痛药副反应 0～10 1.38±1.02非药物止痛疗法 0～10 0.78±1.38

讨 论

1.超声消融治疗子宫腺肌病病人术后疼痛现状

与传统术式相比，超声消融术具有恢复快、无切口、痛苦小等优点[10]，但任何技术都并非完美，疼痛成为病人术后最常见的症状。本研究结果也表明，超声消融治疗后2小时内，子宫腺肌病病人疼痛发生率高达97.8%。最常见疼痛部位分别为下腹部(76%)、骶尾部及臀部(23.9%)、下肢(2.1%)，这与陈锦云的研究结果相似[3]。分析原因可能为：子宫腺肌病病灶以弥漫型为主、无明显边界，且多位于子宫后壁，与超声能量发射器相距较远，治疗过程中需要投放更大剂量；而肠道、骶尾部神经与子宫后壁毗邻，易受超声波刺激所致。根据视觉模拟评分法分级标准，大多数子宫腺肌病病人术后2 h内最大疼痛强度为中度到重度，以中度居多(52.2%)，且65.2%的病人术后使用了止痛药，而97.8%的病人术后24 h疼痛强度居于轻度到中度之间，以轻度为主，此结果与现有研究结果一致[11]。这在一定程度上提示目前医护人员对子宫腺肌病病人术后疼痛管理尚不到位、疼痛管理措施较单一和局限。而多模式镇痛作为一种全新的镇痛理念，通过联合使用不同的镇痛药物或方法，使作用机制间相互补充，镇痛作用协同或相加，可最大化减轻疼痛或不良反应，应用于术后疼痛管理前景颇好[12]。另外，医疗机构可为已行超声消融治疗的子宫腺肌病病人提供音乐疗法等非药物性镇痛方法，利用音乐对人体大脑边缘系统的调节作用，唤起病人愉快的思想联系和情感，使病人暂时忘却置身的环境，其有效性已经多项研究证实[13]。

2.超声消融术后疼痛对子宫腺肌病病人情绪的影响

疼痛不仅是一种简单的生理应答，也是一种主观的心理体验，常伴有痛苦的情绪和心理感受[14]。本研究中，术后疼痛对子宫腺肌病病人情绪上的影响主要表现为“不想做任何事情”(7.30±1.57)、“担心疼痛意味着什么”(7.17±1.55)、“害怕或紧张”(7.11±1.49)、“不得不依靠别人”(7.09±1.44)。由此可见，疼痛不仅降低子宫腺肌病病人术后生理舒适度，同时也对病人精神心理健康造成了负面影响。而研究表明，疼痛与情绪是相互作用的[15]，医护人员若不及时评估和处理病人疼痛，极易形成疼痛-焦虑-加重疼痛的恶性循环。因此，临床上实施术后疼痛管理的同时，也应同样重视病人不良情绪管理。作为健康照护者，医护人员可为病人提供转移注意力的多种方法，如播放舒缓轻音乐、温馨视频等。

3.子宫腺肌病病人对超声消融术后疼痛管理的满意度

围术期疼痛管理的效果是评定医疗服务质量的重要指标。自1990年起，美国疼痛协会也要求将病人满意度划归进疼痛管理效果评价范畴，并指出，询问病人对疼痛处理的满意度应作为评价疼痛控制是否有效的最佳方法[16,17]。本研究中，子宫腺肌病病人对超声消融术后疼痛管理满意度较低，最不满意的三方面依次为“疼痛的减轻”(5.39±1.12)、“疼痛的护理”(5.57±1.00)、“鼓励家属帮助控制疼痛”(5.61±1.63)。这可能与国内尚未建立规范的超声消融术后疼痛管理指南、现有疼痛干预措施单一、医护人员未重视家属参与镇痛的重要性有关，也一定程度上提示医护人员对术后疼痛管理知识和技能掌握不到位、疼痛管理措施不全面、效果不理想。而护理人员与病人接触最频繁，承担着疼痛评估、措施落实和疼痛教育的任务[18]，应主动借助多种信息渠道获取和掌握疼痛护理相关知识和技能，同时，鼓励病人自主管理疼痛、家属积极参与镇痛，通过多模式镇痛、医-护-患三方协作，最大程度降低疼痛危害。

4.子宫腺肌病病人对超声消融围术期疼痛教育的满意度

2016年国际术后疼痛指南强烈推荐对手术病人进行个体化疼痛知识教育[19]，这会对病人的疼痛认知、应对方式和遵医行为产生积极的影响[20]。然而，本研究的调查结果却表明病人对疼痛教育的总体满意度不高，这在一定程度上提示医护人员对病人所做的教育还不够。病人对疼痛教育最不满意的三方面依次为“非药物止痛疗法” (0.78±1.38)、“止痛药副反应”(1.38±1.02)和“止痛药控制疼痛”(1.54±1.96)的教育上。这可能与医护人员对非药物止痛疗法重视不足、担心药物成瘾性[21]等因素有关。但研究表明，药物止痛结合非药物疗法如音乐治疗、松弛疗法、转移疗法可以大幅度缓解病人术后疼痛[22]。而与药物疗法相比，非药物疗法具有简单易行、无副反应、风险小、成本低等优点[23]。因此，建议医疗机构管理者可通过专题讲座、情景模拟、宣传手册、定期考核、网络交流平台等方式提高医护人员对镇痛知识及方法的掌握程度，并纠正其错误的镇痛认知，为其更新最新的镇痛理念，监督医护人员对病人及家属的疼痛教育工作是否落实到位，形成人人参与镇痛、拒绝被动忍痛的良好氛围，最终实现疼痛最小化、舒适最大化。

5.本研究的不足

本研究采用便利抽样法，选取我院拟行超声消融治疗的子宫腺肌病病人作为调查对象，受人力限制，未进行多中心疼痛现状调查，因此，样本选择和调查结果可能存在一定的偏倚。

综上所述，子宫腺肌病病人在超声消融术后24 h内普遍存在不同程度的疼痛，这不仅给病人带来生理和精神心理上的不适，也降低了病人对术后疼痛管理的满意度。因此，应加强对各级医护人员的专项培训、各文化层次病人和家属的疼痛教育，使病人的疼痛认知由“被动忍痛”转变为“积极镇痛”，从而形成医护患三方联动、人人管理疼痛的良好氛围，进一步践行“治疗-让病人受伤害更小”的微无创理念。

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